发病率与死亡率

肝细胞癌(HCC)是全球第四大常见癌症,也是全球第三大癌症死亡原因[1]。北美的年龄标准化发病率为每年每十万人2.1例[2]。在美国,HCC的发病率与死亡率均在上升,尤其见于黑人、西班牙裔与白人中年男性。

据估计,2013年美国将新诊断30,640例肝细胞癌,并且有21,670例死亡发生[4]。美国不同种族的人群中均为男性高发,而在华裔美国人中这种趋势最显著。华裔美国人中,男性HCC年发病率为每十万人22.1例,女性HCC年发病率为每十万人8.5例[5]表1​总结了不同地区的HCC发病率[6]

在美国,每年约有2,000至4,000例肝硬化、肝癌死亡与慢性乙型肝炎相关。据 估计​,美国有超过一百万慢性乙型肝炎患者,其中许多人并不知晓自己已获感染并不清楚。乙型肝炎病毒(HBV)与丙型肝炎病毒(HCV)感染是人类最常见的病毒感染之一,也是全球公共卫生的棘手问题。HBV与HCV相关性慢性肝炎是导致肝硬化与HCC的主要原因,引起较高的致病率与致死率。最近几年来,随着对HBV、HCV的流行病学及其自然病程的了解显著深入,治疗效果得到长足进步。

表1. 不同地区的肝细胞癌发病率
表1. 不同地区的肝细胞癌发病率
地区 发病率(每10万人口)
a数据源自Russo et al[6].
中国 27–36
地中海地区 5–20
南美地区 0.2–5.0
北欧地区 5
西非地区 30–48
美国 4

美国40岁以下的人口中,HCC较为少见。 高HCC风险与长时间丙型肝炎病毒感染相关(例:感染30年后风险更高)。约有80%的HCC患者患有肝硬化[7]

与肝炎和(或)肝细胞癌相关的病毒

多种病毒与肝炎和(或)肝细胞癌相关。肝炎也是一类损伤肝脏病毒感染的总称,最常见的有甲型肝炎、乙型肝炎与丙型肝炎病毒[8]

肝炎病毒类型 传播途径 临床结果
甲型肝炎 食物、饮用水,与肝癌相关性小或不相关。 完全治愈(常见结局)
乙型肝炎 体液,例如血液、精液 可导致肝脏损伤、急性或慢性HCC
丙型肝炎 体液,例如血液、精液 急性肝炎与慢性肝病,包括肝硬化和肝癌
丁型肝炎 体液,例如血液、精液 急性肝炎
戊型肝炎 被感染的饮用水
己型肝炎 病毒不确定
庚型肝炎 尚待研究

甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎分别是由三种不同的病毒引起的。虽然三类肝炎的症状相似,但其传播途径不同,对肝脏造成的影响也不相同。

甲型肝炎仅表现为急性或新发感染,不会转为慢性感染。甲肝患者通常可以自愈[9]

乙型肝炎和丙型肝炎也以急性感染起病,但在一些个体中病毒可在体内隐匿,导致慢性疾病与长期的肝病问题。目前有预防甲肝和乙肝的疫苗,但没有丙肝疫苗。如果患者在过去曾感染一种肝炎病毒,仍有机会再感染另一类型的病毒[8]

人们发现甲型肝炎和乙型肝炎病毒后,仍无法解释某些输血相关性肝炎的发生,故曾被命名这一类肝炎为非甲非乙型肝炎(NANB)。对体内血清肝酶持续升高至少6个月的患者进行初步随访发现,约有50%的患者出现了慢性肝炎。约15年后,人们才发现NANB肝炎的是丙型肝炎病毒所致,成年人更易发生慢性肝炎,成人持续感染者中超过80%发展为慢性肝炎,而儿童和年轻女性的感染者中则只有50%[10]

甲型肝炎

甲型肝炎由摄入感染了HAV病毒的食物与水而引起。甲型肝炎不引起慢性或终生疾病,几乎所有甲型肝炎的感染者均可完全治愈。

乙型肝炎

乙型肝炎的病原体为HBV,其传播途径为感染者的血液、精液或其他体液。乙型肝炎属于性传播疾病。严重乙型肝炎可导致肝损伤,继而引起癌症[11][12]

丙型肝炎

丙型肝炎是工业化国家和发展中国家的重要卫生问题[13]

丙型肝炎疾病可有不同严重度,可仅持续几周对肝脏造成轻度损伤,也可导致严重的终生肝脏损伤。丙型肝炎病原体为HCV,主要通过感染者的血液传播。丙型肝炎可以是急性或者慢性[10]。大多数感染者会发展为慢性感染,可导致肝脏瘢痕化亦称肝硬化。血库通过对所有捐献的血液均进行乙肝和丙肝检测,大大降低了输血和其他血制品传播感染的风险[10][12][14][15]

丁型肝炎

丁型肝炎病原体为HDV病毒,只有乙型肝炎患者才会感染丁型肝炎。其传播途径包括接触HDV感染者的血液、重复使用针头和与感染者的非保护性性交。丁型肝炎引起肝脏肿胀[16][17]

戊型肝炎

戊型肝炎的病原体为HEV。戊型肝炎可通过粪口传播或通过饮用感染水源传播[18]。这类肝炎在美国并不常见。

己型肝炎

无论是乙肝病毒表面抗原阳性的携带者还是非携带者,慢性的己型肝炎感染与HCC无关[19][20]

危险因素

乙型肝炎与丙型肝炎

慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎(CHC)是全球公认的HCC主要危险因素,存在共同感染时风险更甚[21][22][23][24][25][26]。慢性肝炎患者中,HCC的年发病率高达0.46%。在美国,30%-40%的HCC由慢性乙肝和CHC引起。一项研究发现长期铁减少可降低CHC患者的HCC风险[27]。铁减少改善了患者的血清丙氨酸转氨酶水平与肝氧化性DNA损伤。一项队列研究中,活检证实为中至重度肝纤维化CHC患者被分为两组,A组患者(n=35)每周进行静脉切开放血(200g)至达到轻度铁缺乏状态,此后每月进行维持性静脉切开术,共44-144个月(中位数为107个月),与此同时建议这些患者摄入低铁饮食(每日5-7mg铁)[27]。B组患者(n=40)为拒绝接受铁减少疗法的患者。两组均纳入的是对干扰素(IFN)治疗无反应或有干扰素治疗禁忌证的患者。第5年末,A组和B组的肝癌发生率分别为5.7%和17.5%,第10年末分别为8.6%和39%[27]

肝硬化与其他因素

各种病因引起的肝硬化均是HCC的危险因素[21][22]。肝硬化患者HCC的年发生率介于1%与6%之间[23]。其他危险因素包括血色素沉着症、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、迟发性皮肤卟啉症、酪氨酸血症和Wilson氏病[2],但胆汁性肝硬化很少引起HCC[28]。由某些黄曲霉菌产生的黄曲霉素常污染未经很好储存的谷物和坚果,在非洲的某些地区,人群中HCC的高发可能和摄入此类被污染的食物有关。但这一相关性并不明确,因为当地人群中乙肝同时感染率亦高。暴露于大量黄曲霉素与p53肿瘤抑制基因失活有关,但其因果关系的流行病学证据有限[29]。HCC可能的病因总结见表3​[30]

表3. 肝细胞癌病因
表3. 肝细胞癌病因
致病因素 主要地区
乙肝病毒 亚洲与非洲
丙肝病毒 欧洲、美国与日本
酒精 欧洲与美国
黄曲霉素 东亚与非洲

参考文献

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译文由 中国国家癌症中心提供
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