治疗选择:

另一项随机临床试验( INT-0144​[NCT00002551])中受试者分为3组,研究了连续6程标准辅助化疗中5-FU连续输液的效果是否优于仅在盆腔放疗期间进行5-FU连续输液,结果如下:[3]

第1组在放疗前后分别接受两个周期的5-FU推注,每周期5天,放疗前剂量500mg/m2/天,放疗后剂量450mg/m2/天,放疗过程中则接受5-FU连续静脉输液(225mg/m2/天)。

第2组放疗前、后和期间接受5-FU连续输液,放疗前剂量300mg/m2/天(共42天),放疗后剂量300mg/m2/天(共56天),放疗期间剂量(225mg/m2/天)。

第3组在放疗前后分别接受2周期LV联合5-FU推注,每周期5天,放疗前剂量为5-FU 425mg/m2/天,LV 20mg/m2/天;放疗后剂量为5-FU380mg/m2/天,LV20mg/m2/天;放疗期间接受5-FU推注联合亚叶酸(5-FU/LV)化疗(每28天一周期,每周期第1-4天给药,5-FU400mg/m2/天,LV20mg/m2/天)。并在放疗前后进行左旋咪唑给药,150mg/天,每14天为一疗程,每程用药3天。

该研究中位随访5.7年。致命性毒性反应发生率低于1%。两个推注组(即第1组与第3组)中,3、4级血液毒性事件发生率分别为55%和49%,而连续输液组的这一事件发生率则仅为4%。三组的DFS、OS和局部失败率(LRF)未见差异。(三个治疗组的数据范围:3年DFS:67%-69%;3年OS:81%-83%;LRF:4.6%-8%)[3]。[ 证据等级:1iiA]

德国直肠癌研究组招募了823例超声(US)分期为T3-T4期或淋巴结阳性的直肠癌患者,这些患者被随机分组,接受术前放化疗或术后放化疗(对肿瘤和盆腔淋巴结行放疗:50.4Gy,共分为28次,每日一次;同步化疗:于放疗的第1周和第5周,5-氟尿嘧啶(5-FU)1000mg/m2输液,每日一次,每周5天)[4]。所有患者均接受TME与另外4程以5-FU为基础的术后化疗。术前放化疗组和术后放化疗组的5年总生存率分别为76%和74%(P=0.80)、5年累积局部复发率分别为6%和13%(P=0.006)。术前放化疗组的患者中有27%出现了3级或4级急性毒性反应,而术后放化疗组相应比例则为40%(P=0.01)。两组长期毒性反应发生率分别为14%和24%(P=0.01)[4]。[ 证据等级:1iA ]两组接受经腹会阴联合直肠癌切除术(APR)的病例数没有差异。但随机分组前由外科医生决定需行经腹会阴联合切除术的194例直肠癌患者中,术前放化疗组患者的肛门括约肌保留率高于术后放化疗组,有统计学显著性(P=0.004)。

目前,经过11年的中位随访,该研究对结果进行了更新[4]。两个治疗组的10年总生存率(OS)相同(10年OS分别为59.6%和59.9%,P=0.85)。但术前放化疗组患者的局部病灶控制获益仍高于术后放化疗组的患者(10年累积局部复发率分别为7.1%和10.1%,P=0.048)。两治疗组的10年累积远处转移率或无病生存率(DFS)没有显著差异。术后放化疗组的患者中,病理分期为I期,而直肠腔内超声高估其分期至T3、T4或N1期的患者比例为18%,术前放化疗组被高估分期的患者比例相似。

类似地,NSABP R-03临床研究也对比了临床分期为T3、T4期或淋巴结阳性的患者接受术前放化疗或术后放化疗的效果。化疗方案包括氟尿嘧啶和亚叶酸,放疗剂量为45Gy,分25次照射,外加5.4Gy强化照射。研究计划的样本量为900例患者,但因招募速度过慢而提前结束,截止结束时共招募了267例患者。中位随访8.4年,结果显示,术前放化疗可以显著改善5年DFS(64.7%,术后放化疗组为53.4%,P=0.011)。两个治疗组的OS没有显著差异,这一结果和德国直肠癌研究相似(术前放化疗和术后放化疗组的OS分别为74.5%和65.6%,P=0.065)[5]。[证据等级:1iiA ]

基于数项研究的结果,临床分期为T3、T4期或淋巴结阳性的患者目前应常规行术前放化疗。

回顾性研究显示,病理分期为T3N0期的患者在术后不接受任何治疗的情况下,其局部与全身复发的风险仍较低[6]。对3791例进入临床研究的患者行汇总分析,结果发现,对于T3N0的患者,手术加化疗组的5年生存率为84%,相较之下,手术加放疗与推注化疗组、手术加放疗与延长输液化疗组的5年生存率均低于手术加化疗组,分别为76%与80%[7]。但是一项多中心回顾性分析指出,通过超声或核磁共振(MRI)诊断为临床淋巴结阴性、T3分期的患者,有22%的人会在手术时发现直肠系膜阳性淋巴结,即便放化疗后也是如此[8]

目前开展的临床试验

现招募 II期直肠癌​患者的美国临床试验请参见美国NCI癌症临床试验列表,可根据部位、药物、干预或其他标准进行筛选。

NCI网站提供关于临床试验的基本信息。

参考文献

1. O'Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, et al.: Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 331 (8): 502-7, 1994.[PUBMED Abstract]

2. Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al.: Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114. J Clin Oncol 20 (7): 1744-50, 2002.[PUBMED Abstract]

3. Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, et al.: Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT 0144. J Clin Oncol 24 (22): 3542-7, 2006.[PUBMED Abstract]

4. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 351 (17): 1731-40, 2004.[PUBMED Abstract]

5. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, et al.: Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27 (31): 5124-30, 2009.[PUBMED Abstract]

6. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, et al.: Prognostic factors in stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 42 (2): 167-73, 1999.[PUBMED Abstract]

7. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al.: Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. J Clin Oncol 22 (10): 1785-96, 2004.[PUBMED Abstract]

8. Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, et al.: cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 26 (3): 368-73, 2008.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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