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概述

注:关于乳腺癌的其他总结,见 乳腺癌的预防乳腺癌的治疗男性乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗与妊娠​。

​本总结涉及乳腺癌筛查相关主题,涵盖的信息包括:乳腺癌的发病率和死亡率、乳腺癌相关危险因素、乳腺癌诊断流程以及各种乳腺癌筛查手段的利弊。此外,亦包括特殊人群乳腺癌筛查的相关信息。

乳腺X线摄影是应用最为广泛的筛查手段。对于40-74岁之间的女性,有充分证据显示该筛查手段有益。临床乳腺检查及乳腺自我检查亦经研究评估,但是否有效尚未可知。其他处于研究评估的检测技术还包括:超声波、磁共振成像、断层融合技术及乳腺分子成像技术等,多用于乳腺X线摄影的辅助检查。

乳腺X线摄影筛查

获益

确凿的研究证据证明,进行乳腺癌筛查可能存在以下获益:

​乳腺癌死亡率下降效应强度:一项针对40-74岁女性的随机对照试验提示,使用乳腺X线摄影筛查与乳腺癌死亡率相对下降15%-20%相关[1]。 对于10年来每年进行一次成像筛查的女性而言,死亡率下降绝对值约为1%;其中,对于40岁起和50岁起进行筛查的女性,该数值分别为万分之四及万分之五十[2]。​研究设计: RCT,基于人群的研究证据。内部效度: 多样,其中RCTs相关荟萃分析的内部效度佳。​一致性: 一般。​外部效度: 佳。

​危害

确凿的证据显示,使用乳腺X线摄影筛查可能会导致下列危害:

微小癌的过度诊断及过度治疗:微小癌指患者在有生之年永远不会因为该肿瘤产生症状或导致死亡;而对微小癌做出诊断反而会使患者暴露于多种危险之下,包括治疗的即刻损伤(手术致残及放疗、激素疗法、化疗的毒性)、晚期并发症(淋巴水肿)及治疗性辐射的晚期反应(新发肿瘤、瘢痕形成或心脏毒性)。效应强度: 效应强度随患者年龄、预期寿命和肿瘤类型(导管内原位癌,伴或不伴浸润)的不同而各异[4][5]。 经评估,在通过乳腺X线摄影筛查发现的所有乳腺肿瘤中,多达54%的病例为过度诊断[6]。​研究设计: 基于人群的对比性描述性研究、尸检病例研究、乳腺切除标本的系列研究。

假阳性事件导致额外的检查及焦虑。效应强度:统计发现,每一项筛查检查后,平均有10%的女性被召回并进行更多的检查;而在每100个被召回的女性中,只有5例最终被诊断癌症[6]。 在美国,持续10年每年进行一次筛查的女性中,大约50%会出现假阳性结果,其中7%到17%的患者会接受有创的活检[7][8]。 一旦有既往乳腺X线摄影结果做为对照,额外的检查就会减少。​研究设计: 基于人群的描述性研究。

假阴性事件导致错误的安全感及可能延误肿瘤诊断。效应强度: 在浸润性乳腺癌患者中,6%到46%的患者乳腺X线摄影结果可能为阴性;尤其是存在以下情况的患者:年轻女性、乳腺组织致密[9][10]、或罹患肿瘤为粘液性、小叶性及快速生长性[11]。​研究设计: 基于人群的描述性研究。

射线诱发的乳腺癌: 射线诱发突变可以导致乳腺癌产生,特别是在30岁前有射线暴露且辐射剂量较高时,如霍奇金疾病的斗篷式放疗。经典双视图乳腺X线摄影的辐射剂量约为4 mSv,几乎不可能导致肿瘤产生。1 Sv的辐射剂量相当于进行200次乳腺X线摄影。潜伏期至少8年,而且辐射导致患癌风险增加为终生效应[12][13]。 效应强度:理论上,对年龄在40至80岁间女性进行每年一次的乳腺X线摄影,会在每1000人中导致一例乳腺癌的发生[12][13]。研究设计: 基于人群的描述性研究。

对于上述所有乳腺X线摄影筛查导致的潜在危害,其内部效度、一致性及外部效度均较佳。

​临床乳腺检查

​获益

目前现有的研究并未将临床乳腺检查(CBE)单独用于评估,多与其他检查一同进行研究;如一项加拿大的临床试验评估了乳腺X线摄影与CBE的联合应用,而其他临床试验则将其与乳腺X线摄影进行对比。因此,暂时不太可能将CBE作为一项单独的筛查手段,与常规护理(即不进行任何筛查检查)对比并评价其有效性。

效应强度: 现有证据尚不充足,无法评价CBE的益处及危害。一项对比高质量CBE和筛查性乳腺X线摄影的独立RCT研究发现,二者有效性基本一致。社区诊所CBE的准确性可能不如RCT研究。

​研究设计: 独立RCT研究,人群队列研究。

​内部效度:佳。

​一致性和外部效度:较差。

​危害

​使用CBE筛查可能会导致以下危害:

​假阳性导致焦虑和过度检查。​效应强度:对于50到59岁的女性而言,CBE筛查的特异性为88%到99%,即阳性率为1%到12%[14]。​研究设计: 基于人群的描述性研究。​内部效度、一致性和外部效度:佳。

​假阴性导致错误的安全感及可能延误肿瘤诊断。​效应强度: 在患癌女性中,17%到43%的CBE检查结果为阴性。若检查时程延长或由专门培训人员进行高质量的检查,该检查的敏感性则有所上升。​研究设计: 基于人群的描述性研究。​内部效度和外部效度: 佳。​一致性: 一般。

​乳腺自我检查

​获益

​曾有研究对比乳腺自我检查(BSE)与常规护理(即不进行筛查检查),结果提示BSE不能降低乳腺癌的死亡率。

​效应强度: 无效[15][16]

​研究设计: 两项RCT。

内部效度和一致性: 一般。

​外部效度:较差。

​危害

​可靠证据显示,正式指导并鼓励进行BSE会导致更多的乳腺活检,以及诊断出更多的乳腺良性病灶。

​健康结局的效应强度:试验组的活检率为1.7%,对照组的活检率为1.0%[15]

​研究设计:两项RCT及队列研究。

​内部效度: 佳。

​一致性: 一般。

​外部效度:较差。

参考文献

1. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.[PUBMED Abstract]

2. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al.: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9552): 2053-60, 2006.[PUBMED Abstract]

3. Yen MF, Tabár L, Vitak B, et al.: Quantifying the potential problem of overdiagnosis of ductal carcinoma in situ in breast cancer screening. Eur J Cancer 39 (12): 1746-54, 2003.[PUBMED Abstract]

4. Welch HG, Black WC: Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 102 (9): 605-13, 2010.[PUBMED Abstract]

5. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004.[PUBMED Abstract]

6. Rosenberg RD, Yankaskas BC, Abraham LA, et al.: Performance benchmarks for screening mammography. Radiology 241 (1): 55-66, 2006.[PUBMED Abstract]

7. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998.[PUBMED Abstract]

8. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al.: Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 155 (8): 481-92, 2011.[PUBMED Abstract]

9. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2): 511-8, 1998.[PUBMED Abstract]

10. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 276 (1): 39-43, 1996.[PUBMED Abstract]

11. Porter PL, El-Bastawissi AY, Mandelson MT, et al.: Breast tumor characteristics as predictors of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 91 (23): 2020-8, 1999.[PUBMED Abstract]

12. Ronckers CM, Erdmann CA, Land CE: Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Res 7 (1): 21-32, 2005.[PUBMED Abstract]

13. Goss PE, Sierra S: Current perspectives on radiation-induced breast cancer. J Clin Oncol 16 (1): 338-47, 1998.[PUBMED Abstract]

14. Fenton JJ, Rolnick SJ, Harris EL, et al.: Specificity of clinical breast examination in community practice. J Gen Intern Med 22 (3): 332-7, 2007.[PUBMED Abstract]

15. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al.: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94 (19): 1445-57, 2002.[PUBMED Abstract]

16. Semiglazov VF, Manikhas AG, Moiseenko VM, et al.: [Results of a prospective randomized investigation [Russia (St.Petersburg)/WHO] to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer]. Vopr Onkol 49 (4): 434-41, 2003.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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