筛查获益很小的人群

预期寿命有限的女性

对于预期寿命不足5年的女性而言,筛查手段的利弊平衡十分重要。这样的女性往往患有终末期肾病、严重痴呆、末期癌症或导致日常活动受限的严重并发症。在短短5年的预期寿命内,早期检出肿瘤并治疗不仅不太可能减低发病率和死亡率,筛查所引起的负面反应却会立即出现。异常的筛查结果可能会导致增加检查,并使患者发生焦虑。特别是当筛查手段检出低危恶性肿瘤时,很可能会建议患者进行治疗,而结果不仅不能提高生活质量和生存率,反而可能影响生活质量。尽管有上述疑虑,很多因为年龄或健康状态而预期寿命有限的女性仍然常常会进行乳腺钼靶筛查[1]。患有晚期肿瘤的患者中很大一部分人会继续进行肿瘤筛查;而事实上这些检查似乎并不能带来有意义的获益。例如,患晚期肿瘤的患者与对照者相比,至少进行一次乳腺钼靶筛查的比例为8.9%(95%置信区间[CI],8.6%-9.1%),而对照组为22.0%(95%CI,21.7%-22.5%)[2]

老年女性

每1,000例年龄大于65岁的女性接受乳腺钼靶筛查,有85例女性会继续接受额外的诊断检查,其中9例最终被诊断为癌症。这些检查往往耗费数月时间,同时会引起焦虑[3]。尽管在老年女性中进行乳腺钼靶筛查的肿瘤检出率约为1%;然而这些肿瘤中大部分都是低危肿瘤。一项对加利福尼亚65-79岁之间的医疗保险获益者的研究,清楚地说明了这一点。研究显示,在筛查女性中,检出局限性乳腺癌的相对危险度(RR)为3.3(95%CI,3.1-3.5),而转移性癌症的诊断率下降(RR,0.57);这意味着筛查性乳腺X线摄影对于老年女性确有受益,尽管这种受益是建立在过度诊断风险提高的基础上[4]

80多岁和90多岁的女性接受筛查应按个体化原则进行,是否筛查需考虑到合并症和预期寿命。

年轻女性

尚无证据支持在年龄小于40岁的中危女性中推广乳腺X线摄影筛查。

男性

乳腺癌中约1%发生于男性。其中,大部分病例是在出现可触及的病灶后做出诊断,而可触及的病灶往往比较容易被发现。男性乳腺癌的治疗方法包括手术、放疗及系统性的辅助性激素治疗或化疗。由于疾病十分少见,各种筛查性手段基本无效。

乳腺癌风险增高因而可能从筛查中获益更多的个体

既往接受过胸部放疗的女性

对于胸部接受过治疗性射线暴露的女性,推荐进行乳腺癌筛查,特别是对于辐射暴露时年龄较小的女性。一项系统性观察研究招募了在30岁前接受大剂量(≥20Gy)胸部放疗的女性,结果显示乳腺癌的标准化发病率在13.3-55.5之间,且未随着年龄增加而出现平台期[5]。乳腺钼靶筛查和磁共振成像可以在这些女性中检出早期癌症,但相关益处及风险尚不明确。

种族

尽管年龄调整后的乳腺癌发病率在白人中高于黑人,但黑人女性的死亡率却较高。2001年到2007年间诊断的乳腺癌病例中,61%的白人女性和51%的黑人女性为局灶性肿瘤。局灶性肿瘤的5年相对生存率在白人女性和黑人女性中分别为99.3%和92.6%;而对于区域性肿瘤,上述数值在白人和黑人女性中则分别为85.2%和72%;远处转移肿瘤的5年相对生存率在白人女性和黑人女性中分别为24.7%和14.8%[6]。西班牙裔和亚裔/太平洋岛居民相比于白人或黑人女性,乳腺癌发病率和相关死亡率都较低[6]。黑人女性的乳腺癌生存状况可能比白人女性更差,至少部分是因为黑人女性的乳腺癌出现恶性组织学特征的比例更高,例如三阴性表型[7]

研究者为了解释这一结果提出了多种假说,包括社会经济状态更低、教育程度更低、更少有机会进行乳腺癌的筛查和治疗等。一项基于人群的研究结果显示,所有种族的美国医疗补助计划的受助者及无保险患者相比于其他人群而言,诊断乳腺癌时分期更晚,且自诊断起生存时间也更短。这些差别与社会经济状态不同有关,并且可能反映出其缺乏筛查[8][9]。年龄大于65岁的黑人女性更少进行乳腺钼靶筛查。然而事实上,在常规应用乳腺钼靶筛查的患者中,黑人女性及白人女性所检出的肿瘤期别类似[10]

类似的研究亦在西班牙裔人群中开展。在加利福尼亚州圣地亚哥市,西班牙裔女性检出的乳腺癌肿瘤期别明显晚于白人女性,尤其对于年龄小于50岁的女性而言。低收入的白人相对于高收入的白人,更容易罹患晚期乳腺癌。在西班牙裔女性中,不同收入的人群间却没有上述差别;不过事实上,所有西班牙裔人群都在白人的最低收入水平甚至更低[11]。在新墨西哥,一项基于人群的病例对照研究有719例西班牙裔女性和836例白人女性入组,该研究对她们的生育史进行回顾;其中各组中均有半数受试者患有乳腺癌。结果显示,西班牙裔女性往往体重指数更高,产次更多,且妊娠时间更早[12]。对绝经后女性而言,其乳腺癌发病率在不同种族中的不同与多种生育因素有关,如初次足月分娩的年龄、产次、哺乳时间长短有关;然而对绝经前女性而言,尚无证据证明上述因素与乳腺癌发病率的差异有关。一项针对乳腺钼靶筛查的阿尔伯克基健康保护组织研究发现,西班牙裔女性与白人相比,进行乳腺癌筛查的比例一直较低(1989年分别为50.6%和65.5%;1996年分别为62.7%和71.6%)。 [13]初诊诊断为晚期肿瘤的预测因素包括西班牙裔(比值比为2.12)和年龄较小。

参考文献

1. Walter LC, Lindquist K, Covinsky KE: Relationship between health status and use of screening mammography and Papanicolaou smears among women older than 70 years of age. Ann Intern Med 140 (9): 681-8, 2004.[PUBMED Abstract]

2. Sima CS, Panageas KS, Schrag D: Cancer screening among patients with advanced cancer. JAMA 304 (14): 1584-91, 2010.[PUBMED Abstract]

3. Welch HG, Fisher ES: Diagnostic testing following screening mammography in the elderly. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1389-92, 1998.[PUBMED Abstract]

4. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Gebretsadik T, et al.: Is screening mammography effective in elderly women? Am J Med 108 (2): 112-9, 2000.[PUBMED Abstract]

5. Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, et al.: Systematic review: surveillance for breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adolescent, or young adult cancer. Ann Intern Med 152 (7): 444-55; W144-54, 2010.[PUBMED Abstract]

6. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2002. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2005. Also available online. Last accessed February 21, 2014.

7. Bauer KR, Brown M, Cress RD, et al.: Descriptive analysis of estrogen receptor (ER)-negative, progesterone receptor (PR)-negative, and HER2-negative invasive breast cancer, the so-called triple-negative phenotype: a population-based study from the California cancer Registry. Cancer 109 (9): 1721-8, 2007.[PUBMED Abstract]

8. Roetzheim RG, Pal N, Tennant C, et al.: Effects of health insurance and race on early detection of cancer. J Natl Cancer Inst 91 (16): 1409-15, 1999.[PUBMED Abstract]

9. Bradley CJ, Given CW, Roberts C: Race, socioeconomic status, and breast cancer treatment and survival. J Natl Cancer Inst 94 (7): 490-6, 2002.[PUBMED Abstract]

10. McCarthy EP, Burns RB, Coughlin SS, et al.: Mammography use helps to explain differences in breast cancer stage at diagnosis between older black and white women. Ann Intern Med 128 (9): 729-36, 1998.[PUBMED Abstract]

11. Bentley JR, Delfino RJ, Taylor TH, et al.: Differences in breast cancer stage at diagnosis between non-Hispanic white and Hispanic populations, San Diego County 1988-1993. Breast Cancer Res Treat 50 (1): 1-9, 1998.[PUBMED Abstract]

12. Gilliland FD, Hunt WC, Baumgartner KB, et al.: Reproductive risk factors for breast cancer in Hispanic and non-Hispanic white women: the New Mexico Women's Health Study. Am J Epidemiol 148 (7): 683-92, 1998.[PUBMED Abstract]

13. Frost FJ, Tollestrup K, Trinkaus KM, et al.: Mammography screening and breast cancer tumor size in female members of a managed care organization. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7 (7): 585-9, 1998.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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