​乳房症状评估

存在乳房症状的女性往往需要进行诊断性评估,故此类女性并非乳腺癌筛查目标。一项研究纳入了2,400例女性,年龄分布于40到69岁之间。其中10年间共有16%的女性因乳腺症状前往所属健康管理机构寻求医疗干预[1]。 而年龄小于50岁的女性寻求医疗评估的可能性是年龄大于50岁女性的2倍。在这些寻求医疗干预的女性中,66%会接受过度检查,而27%甚至会采取有创操作。而其中只有6.2%得到肿瘤的诊断,多为II期或III期肿瘤。而在所有促使女性寻求医疗干预的乳房症状中,肿物最有可能导致乳腺癌诊断(10.7%),而疼痛则最不可能(1.8%)。

​乳腺癌的病理诊断

乳腺癌的诊断最常通过对乳腺组织固定标本进行病理学分析得到。乳腺组织一般取材自有症状部位或影像学检查发现异常的部位。对可触及性肿块进行活检最常用的方式是粗针穿刺活检,其他较为少用的方式分别是细针抽吸活检及手术切除。此外,影像学导引下穿刺往往能提高准确性。对临床触诊阴性的病灶进行活检通常是在立体定向乳腺X线摄影或超声导引下进行粗针穿刺活检,或者是在影像学引导定位后进行手术切除。一项回顾性研究收录了939例患者,这些患者通过乳腺X线摄影发现了1,042个病灶;对这些病灶分别进行粗针穿刺或在X-线导引下细针定位手术切除,该方法发现恶性病灶的敏感性大于95%,特异性高于90%。相比于X-线导引下细针定位手术活检,粗针穿刺活检导致最终手术步骤更少,且切缘干净的可能性更高[2]

​导管内原位癌

导管内原位癌(DCIS)为非浸润性癌,但可发展为浸润性癌;其发生率及病程多样[3]。 一些研究者认为应将DCIS与浸润性乳腺癌放在一起进行数据统计;而其他研究者认为应类比宫颈及前列腺的癌前病变命名,将DCIS重新命名为导管上皮内瘤变,并在统计乳腺癌时除外这些DCIS病例。

DCIS最常通过乳腺X线摄影诊断。在美国,1983年仅有4,900例女性被诊断为DCIS;而在2013年,随着乳腺X线摄影筛查的广泛应用,预计这一数值将达到将近64,000例[3][4][5]。加拿大国家乳腺癌筛查研究-2招募了年龄在50至59岁的女性,分为2组,第一组采用临床乳腺检查(CBE)及乳腺X线摄影联合筛查乳腺癌;而第二组则单独采用CBE进行筛查。统计结果显示第一组发现的DCIS病例是第二组的4倍之多;而两组的乳腺癌死亡率并无差别[6]。 (更多信息参见 乳腺癌的治疗 相关PDQ总结。)

由于几乎所有的DCIS病例均被治愈,因此人们对DCIS的自然病史了解甚少。一项回顾性研究收入了1952年至1968年间进行的11,760例乳腺癌活检病例,共发现28例DCIS[7][8]。这些病例均由体检发现,除进行活检明确诊断外并未行病灶切除,且在诊断后进行了长达30年的随访。结果显示,其中9名女性发展为浸润性乳腺癌,而4名女性死于这一疾病。这些发现尽管十分有趣,但在癌症治疗得到进步的当代,这些结果可能与筛查诊断DCIS的女性患者无关。

DCIS治疗后是否发生乳腺癌取决于病变的类型,同时也与实施的治疗相关。一项大型随机临床试验发现,仅接受肿物局部切除术的DCIS患者中,13.4%在90个月内发展为同侧浸润性乳腺癌;而这一数值在联合应用乳腺肿瘤局部切除术及放疗的DCIS患者中,仅为3.9%[9]。 这一证据说明了大多数DCIS病灶不会进展为浸润性癌,而少数进展为浸润性癌的DCIS病例即使在进展后,仍然可以被成功治疗。因此,检出并治疗触诊阴性的DCIS病灶常常意味着过度诊断和过度治疗。

从1984年到1989年间,诊断(并接受治疗的)DCIS的女性中,仅有1.9%在10年内死于乳腺癌[10]。 相比于同年龄的普通人群而言,这一死亡率相对较低。这一有利结果可能反映出DCIS的良性性质、治疗有效性或自愿效应(即进行乳腺癌筛查的女性普遍比不进行筛查的女性更健康)。

低危DCIS病例可通过更少的治疗控制,因此明确诊断此类DCIS显得十分重要。一项研究对706例DCIS患者进行了追踪,并根据这些结果开发了南加州大学/凡奈预后评估指数,即在罹患DCIS的患者中,根据年龄、切缘宽度、肿瘤大小及级别等计算出DCIS复发及进展为浸润癌的风险值[11]。在上述病例中,低危组占到了三分之一, DCIS复发风险只有1%,且没有进展为浸润癌的病例;该结果与是否行术后放疗无关。相反,中危组及高危组的复发率均较高,且应用术后放疗有所收益。总体而言,仅有约1%的病例死于乳腺癌。另一项不同的研究提示,他莫昔芬辅助治疗可以降低浸润性乳腺癌的发生率[12]

参考文献

1. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW: Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 130 (8): 651-7, 1999.[PUBMED Abstract]

2. White RR, Halperin TJ, Olson JA Jr, et al.: Impact of core-needle breast biopsy on the surgical management of mammographic abnormalities. Ann Surg 233 (6): 769-77, 2001.[PUBMED Abstract]

3. Allegra CJ, Aberle DR, Ganschow P, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ September 22-24, 2009. J Natl Cancer Inst 102 (3): 161-9, 2010.[PUBMED Abstract]

4. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013. Available online. Last accessed January 10, 2014.

5. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst 102 (3): 170-8, 2010.[PUBMED Abstract]

6. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 92 (18): 1490-9, 2000.[PUBMED Abstract]

7. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Intraductal carcinoma of the breast: follow-up after biopsy only. Cancer 49 (4): 751-8, 1982.[PUBMED Abstract]

8. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Continued local recurrence of carcinoma 15-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer 76 (7): 1197-200, 1995.[PUBMED Abstract]

9. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.[PUBMED Abstract]

10. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al.: Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med 160 (7): 953-8, 2000.[PUBMED Abstract]

11. Silverstein MJ: The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 186 (4): 337-43, 2003.[PUBMED Abstract]

12. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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