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乳腺X线摄影筛查的危害

使用乳腺钼靶检查进行筛查可能在特定人群中有效降低乳腺癌相关死亡率,但它同样会使被筛查者暴露于多种危害之中。其局限性包括:假阳性(与试验特异性相关)、过度诊断(指不具有临床意义的真阳性事件)、假阴性(与试验敏感性相关)、试验所致不适感、射线危害及焦虑。

​假阳性导致额外干预

乳腺钼靶检查的特异性(更多信息参见本总结 乳腺癌的筛查概念 一节)反映了假阳性事件的发生率,因此会影响额外干预的数量。尽管乳腺癌是女性最为常见的非表皮肿瘤,但筛查数据显示没1000名女性中只有不到5例乳腺癌患者。因此,虽然乳腺钼靶检查的特异性高达90%,大多数异常的X-线结果都是假阳性事件[1]。乳腺钼靶检查筛查结果为异常的女性通常需要进行更多的乳腺相关影像检查以放大所关注的区域;进一步的检查方式包括超声、磁共振成像及组织活检(细针抽吸活检、粗针活检或切除活检等)。

一项乳腺癌筛查研究收录了健康管理结构的2,400例女性,在10年间诊断出88例乳腺癌;其中58例由乳腺钼靶检查诊断。在研究期间,三分之一的女性曾经出现了异常乳腺X-线检查结果,并进行了进一步的检查,其中包括539例乳腺钼靶检查复查、186例超声检查及188例活检。根据乳腺钼靶检查的结果,累积活检率(真阳性率)约为1/4(23.6%)。对于40-49岁之间的女性,如乳腺钼靶检查的结果为异常,其阳性预测值(PPV)为6.3%;而对于50-59岁间的女性群体及60-69岁间的女性群体而言,该值分别为6.6%和7.8%[2]。哈佛朝圣者医疗保健计划从1983年七月至1995年六月持续从上述研究的女性队列中纳入参与者,进行后续分析和数据建模。其结果显示该群体进行第一次乳腺钼靶检查检查时,出现至少一次假阳性结果的风险约为7.4%(95%置信区间[CI]为6.4%-8.5%);而第五次及第九次检查时该概率分别为26.0%(95%CI,24.0%-28.2%)和43.1%(95%CI,36.6%-53.6%)[3]。根据各种变量的不同设定,在第九次乳腺钼靶检查检查时,至少出现一次假阳性事件的累积风险波动于5%到100%之间,与四个患者变量(年龄小、既往乳腺活检次数较多、乳腺癌家族史及正在应用雌激素)和三个放射学变量(筛查间隔较长、无法与前次乳腺X-线成像结果对比、及影像科医师倾向于做出异常结果诊断)相关。总体上,导致乳腺钼靶检查结果出现假阳性的危险因素中,最有力的一项是该患者的放射科医师倾向于做出异常诊断。

根据医疗保险制度要求,23,172例大于65岁的女性接受了乳腺钼靶筛查。一项研究通过分析上述结果发现,在每1,000例接受筛查的女性中,85例进行了随访检查,23例接受活检,7例被诊断为乳腺癌。因此通过计算可知,乳腺钼靶检查的结果为异常时,其PPV为8%。对于年龄大于70岁的女性而言,这一PPV数值为14%。

1998年一所研究所进行的乳腺钼靶检查稽查发现被检查者中有14.7%被推荐进行进一步的检查(乳腺影像报告和数据系统分类:0),而1.8%的受试者被推荐进行活检(分类4和5),另有5.7%的受试者被推荐在短期内重复进行乳腺钼靶检查(分类3)。上述接受进一步检查的患者中,有0.5%的病例被诊断为乳腺癌[5]

​过度诊断

过度诊断指如果没有筛查,该肿瘤在患者死亡之前都不会引起任何临床表现。事实上,在死于非肿瘤原因的女性中,癌的患病率出乎意料地高。对七项尸检研究进行总结,分析结果显示隐性浸润性乳腺癌的中位患病率为1.3%(范围,0%-1.8%),而导管内原位癌的中位患病率为8.9%(范围,0%-14.7%)[6][7]。所谓的“完美”筛查会将约10%的“正常”女性诊断为乳腺癌,尽管其中的大部分肿瘤很可能并不会导致疾病或死亡。对这些肿瘤进行治疗将会导致过度治疗。

​目前,由于无法准确区分肿瘤会保持隐性状态,还是会引起疾病或导致死亡,因此所有的肿瘤都需要进行治疗。

​为了明确筛查检出的肿瘤中被过度诊断的病例数,研究者可以将筛查群体在一段时间内的乳腺癌发病率与未进行筛查的群体进行对比。

​假设进行筛查和未进行筛查的人群除了是否进行筛查外,其他指标都保持一致,因此就可以通过基于人群的研究来描述过度诊断的程度。但遗憾的是,人群在多个方面存在不一致性,包括时间、地理、文化、是否应用绝经后激素替代治疗等。此外,由于存在如领先时间偏倚等混杂因素,不同研究者在校准这些因素的同时对过度诊断的计算也会产生差异[8][9]。因此,就乳腺钼靶筛查而言,过度诊断的程度大致波动于0%到54%之间,尚有很大争议[8][9][10][11]

部分基于人群的观察性研究对比了应用筛查手段前后乳腺癌发病率的差异[12][13][14][15][16]。假设不存在过度诊断,且筛查过程的其他方面均保持不变的话,随着筛查手段的广泛应用,乳腺癌的发病率将会首先上升,随后下降至低于筛查前水平,而总发病率则基本保持不变。然而这样的结果并未出现。事实上,随着筛查的广泛应用,乳腺癌发病率在筛查之初出现上升,但后来并未出现代偿性下降。一项在瑞典11个乡镇中开展的研究显示,在乳腺癌筛查出现后,乳腺癌发病率呈现持续性上升[13]。另一项基于人群的研究亦显示,随着筛查系统在全国范围的推进,对于挪威50到69岁的女性群体,其浸润性乳腺癌的发病率上升54%,而瑞典则为45%。而对于年龄大于69岁的女性,发病率并未出现相应的下降[17]。英国[14]及美国[15][16]有关过度诊断的研究亦得到类似的结果。

​假阴性导致错误的安全感

乳腺X线摄影的敏感性(更多信息参见本总结 乳腺癌的筛查概念一节)在70%到90%之间,与女性的年龄及其腺体密度有感;后者则受多种因素影响,包括女性的遗传易感性、激素状态及饮食习惯。假设乳腺X线摄影的平均敏感性为80%,即筛查时会有约20%的乳腺癌病例被漏诊(假阴性事件)。这些被漏诊的肿瘤多数为高危型,伴恶性的生物学特征(更多信息参见本份总结中 乳腺癌的筛查概念中的 间期癌一节)。一份所谓“正常”的乳腺筛查结果会诱使受试者及其临床医师忽视评估乳腺症状,而该受试者可能会因而产生更为负面的后果。因此,任何女性都不能因为一份阴性的乳腺钼靶筛查报告而停止对乳腺症状的关注和处理。

​不适感

在乳腺X线摄影的实施过程中,为了减少身体活动引起的伪影并提高影像质量,挤压乳腺是一项重要的操作。女性在检查中的体位亦十分重要。一项研究评估乳腺X线摄影中疼痛及不适感发生率,结果显示90%的女性在检查过程中有不适感,而12%的女性将这种感觉描述为强烈或不可耐受[18]

​射线暴露

射线暴露危害的重要预测因素为射线剂量,以及接受射线暴露时年龄偏小。对于大于40岁的女性,每年进行一次乳腺X线摄影所带来的益处,极可能已远远超过其潜在的风险[19],但是某些女性因遗传易感性可能会更易出现电离辐射损伤[20]。在美国,乳腺X线摄影筛查对乳腺腺体造成的平均辐射剂量在单体位检查为1-2 mSv,而双体位检查中为2-4 mSv[22][23]。对比可知,单次胸部计算机断层扫描(CT)的辐射剂量为7 mSv,而单次腹部CT的辐射剂量则是12-20 mSv。每年,人体从环境中所接收的辐射剂量约为3 mSv。理论上,对于年龄在40-80岁间的女性,如每年进行一次乳腺X线摄影的检查,每1000例这样的女性中会产生一例乳腺癌患者。

​焦虑

研究已经发现筛查可能会导致心理问题,这是因为大量女性的检查结果为假阳性,而这种困扰会随着进一步的检查而加重。一项电话调研一共调查了308例女性,这些受试者均在调查前3个月接受过乳腺钼靶筛查。结果显示68例女性的检查结果为“可疑”,而这些女性中四分之一的受试者直至接受调查时仍然存在担忧。这种情绪严重影响了患者的情绪和社会活动,即使后续的检查结果已经排除了乳腺癌的诊断[24]。不过,亦有部分研究显示[25][26][27],假阳性事件所带来的焦虑感可能会导致受试者更积极地参与进一步筛查检查[28]

参考文献

1. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 270 (20): 2444-50, 1993.[PUBMED Abstract]

2. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998.[PUBMED Abstract]

3. Christiansen CL, Wang F, Barton MB, et al.: Predicting the cumulative risk of false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst 92 (20): 1657-66, 2000.[PUBMED Abstract]

4. Welch HG, Fisher ES: Diagnostic testing following screening mammography in the elderly. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1389-92, 1998.[PUBMED Abstract]

5. Rosen EL, Baker JA, Soo MS: Malignant lesions initially subjected to short-term mammographic follow-up. Radiology 223 (1): 221-8, 2002.[PUBMED Abstract]

6. Welch HG, Black WC: Using autopsy series to estimate the disease "reservoir" for ductal carcinoma in situ of the breast: how much more breast cancer can we find? Ann Intern Med 127 (11): 1023-8, 1997.[PUBMED Abstract]

7. Black WC, Welch HG: Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy. N Engl J Med 328 (17): 1237-43, 1993.[PUBMED Abstract]

8. Duffy SW, Lynge E, Jonsson H, et al.: Complexities in the estimation of overdiagnosis in breast cancer screening. Br J Cancer 99 (7): 1176-8, 2008.[PUBMED Abstract]

9. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, Maehlen J, et al.: Estimation of lead time and overdiagnosis in breast cancer screening. Br J Cancer 100 (1): 219; author reply 220, 2009.[PUBMED Abstract]

10. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2006.[PUBMED Abstract]

11. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, et al.: Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 332 (7543): 689-92, 2006.[PUBMED Abstract]

12. Hemminki K, Rawal R, Bermejo JL: Mammographic screening is dramatically changing age-incidence data for breast cancer. J Clin Oncol 22 (22): 4652-3, 2004.[PUBMED Abstract]

13. Jonsson H, Johansson R, Lenner P: Increased incidence of invasive breast cancer after the introduction of service screening with mammography in Sweden. Int J Cancer 117 (5): 842-7, 2005.[PUBMED Abstract]

14. Johnson A, Shekhdar J: Breast cancer incidence: what do the figures mean? J Eval Clin Pract 11 (1): 27-31, 2005.[PUBMED Abstract]

15. White E, Lee CY, Kristal AR: Evaluation of the increase in breast cancer incidence in relation to mammography use. J Natl Cancer Inst 82 (19): 1546-52, 1990.[PUBMED Abstract]

16. Feuer EJ, Wun LM: How much of the recent rise in breast cancer incidence can be explained by increases in mammography utilization? A dynamic population model approach. Am J Epidemiol 136 (12): 1423-36, 1992.[PUBMED Abstract]

17. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004.[PUBMED Abstract]

18. Freitas R 2nd, Fiori WF, Ramos FJ, et al.: [Discomfort and pain during mammography]. Rev Assoc Med Bras 52 (5): 333-6, 2006 Sep-Oct.[PUBMED Abstract]

19. Feig SA, Ehrlich SM: Estimation of radiation risk from screening mammography: recent trends and comparison with expected benefits. Radiology 174 (3 Pt 1): 638-47, 1990.[PUBMED Abstract]

20. Helzlsouer KJ, Harris EL, Parshad R, et al.: Familial clustering of breast cancer: possible interaction between DNA repair proficiency and radiation exposure in the development of breast cancer. Int J Cancer 64 (1): 14-7, 1995.[PUBMED Abstract]

21. Swift M, Morrell D, Massey RB, et al.: Incidence of cancer in 161 families affected by ataxia-telangiectasia. N Engl J Med 325 (26): 1831-6, 1991.[PUBMED Abstract]

22. Kopans DB: Mammography and radiation risk. In: Janower ML, Linton OW, eds.: Radiation Risk: a Primer. Reston, Va: American College of Radiology, 1996, pp 21-22.

23. Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, et al.: Mammography in the 1990s: the United States and Canada. Radiology 210 (2): 345-51, 1999.[PUBMED Abstract]

24. Lerman C, Trock B, Rimer BK, et al.: Psychological side effects of breast cancer screening. Health Psychol 10 (4): 259-67, 1991.[PUBMED Abstract]

25. Gram IT, Lund E, Slenker SE: Quality of life following a false positive mammogram. Br J Cancer 62 (6): 1018-22, 1990.[PUBMED Abstract]

26. Burman ML, Taplin SH, Herta DF, et al.: Effect of false-positive mammograms on interval breast cancer screening in a health maintenance organization. Ann Intern Med 131 (1): 1-6, 1999.[PUBMED Abstract]

27. Pisano ED, Earp J, Schell M, et al.: Screening behavior of women after a false-positive mammogram. Radiology 208 (1): 245-9, 1998.[PUBMED Abstract]

28. Brewer NT, Salz T, Lillie SE: Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med 146 (7): 502-10, 2007.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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