临床乳腺检查

尚未有将临床乳腺检查(CBE)作为独立的筛查手段的随机试验被报道。加拿大国家乳腺筛查研究(NBSS)录入了年龄在50到59岁间的女性,分为两组,一组使用高质量的CBE联合乳腺X线摄影进行筛查,而对比组则单独使用CBE进行筛查(更多信息参见本份总结概述部分 临床乳腺检查一节)。CBE的检查应由训练有素的专业人士进行,每一侧乳腺检查应持续5到10分钟,且该专业人士应接受定期的质量评估。试验结果显示两组在以下方面均表现一致,即使是与其他单独应用乳腺X线摄影进行筛查的试验对比亦无差别。这些方面包括:检出肿瘤率、分期、间期癌及乳腺癌相关死亡率。导致上述结果的原因可能是实施CBE的专业人员接受过详细的培训和监管。 [1]此外,本试验在受试者入组后对受试者进行了11-16年(平均13年)的随访,结果显示两组的乳腺癌相关死亡率并无差异(死亡率比值比为1.02 [95%置信区间[CI]为0.78-1.33])[2]。单独评估CBE的各项指标,结果显示对于19,965例年龄在50-59岁之间的女性而言,在检查第1、2、3、4及5年的敏感性分别为83%、71%、57%、83%及77%;而特异性则在88%到96%之间。此外,阳性预测值即乳腺筛查的异常结果中检出肿瘤的概率,约为3%到4%之间。而对于25,620例年龄在40-49岁的女性,研究者只在试验入组时对其CBE结果进行评估,显示敏感性为71%,特异性为84%,而PPV为1.5%[3]

社区临床医师相比于临床试验的检查者,应用CBE进行乳腺癌筛查时具有较高的特异性(97%-99%) [4]和较低的敏感性(22%-36%)[5][6][7][8]。一项筛查研究发现对于存在阳性乳腺癌家族史的女性而言,若患者在进行乳腺筛查前接受过正常的病史询问,那么随后进行的乳腺筛查中,使用CBE比使用乳腺X线摄影,会检出更多的乳腺癌[9]。另一项研究收录了61688名大于40岁的女性,观察在使用乳腺X线摄影进行筛查时,联合CBE是否可提高筛查效果。结果显示单独应用乳腺X线摄影筛查的敏感性为78%,而联合筛查的敏感性则为82%。但是联合筛查的特异性却低于单独使用乳腺X线摄影进行筛查(分别为97%与99%)[10]。此外,印度及埃及仍有两项有关CBE的国际间临床试验正在进行之中。

​乳腺自我检查

虽然推荐每月进行一次乳腺自我检查,但尚无确凿证据显示上述检查有利于降低乳腺癌相关死亡率[11][12]。唯一一项针对BSE的组织妥善的大型随机临床试验将266,064例上海女工随机分为两组。试验组根据指导进行BSE,并在试验中不断的强化和鼓励,而对照组则根据指导预防下腰痛。此外,两组没有接受过其他任何乳腺癌筛查的检查。持续10-11年的随访结果显示, 进行BSE的一组中共有135例乳腺癌相关死亡病例;而对照组则为131例(相对危险比[RR]为1.04;95%CI,0.82-1.33)。尽管两组检出浸润性乳腺癌的病例数基本相等,但得到BSE指导的一组相比于对照组进行乳腺活检和检出良性病变的数目都更多[13]

其他关于BSE的研究十分有限。第一项研究是列宁格勒研究,共100,000例女性入组,并使用群体随机分组法将其分为BSE训练组及对照组。接受BSE训练的试验组进行乳腺活检的病例更多,但在乳腺癌相关死亡率方面并无提高[14]。第二项研究是英国针对乳腺癌早期检出的临床试验。该研究在两个地区共招募63,500例45-64岁女性受试者,并对受试者进行BSE相关教育课程。经过10年的随访,并与其他研究中心未接受系统化BSE培训的女性受试者对比,结果显示两组间乳腺癌相关死亡率并无差别(RR,1.07;95%CI,0.93-1.22)[15]。第三项研究,也是最后一项研究,来自加拿大NBSS的病例对照研究。该研究对比了乳腺癌相关死亡率的病例及其入组前自检BSE的频率。结果显示使用以下方法进行乳腺自检的女性受试者,其乳腺癌相关死亡率更低。这些方法包括:肉眼检查、使用指腹触诊及使用中间三指进行检查[16]

​超声检查

超声检查的主要作用是对触诊或乳腺X线摄影检出的包块进行诊断性评估,而不用做初始筛查的手段。欧洲乳腺癌筛查工作组发表了一篇总结既往文献和专家意见的综述,结论为“尚无明确证据支持使用超声波检查对任何年龄群体进行乳腺癌筛查。”[17]在应用乳腺X线摄影及超声波检查的情况下,存在乳腺包块的女性中只有不到3%最终会被诊断为乳腺癌[18][19][20][21]

​磁共振成像

乳腺磁共振成像(MRI)可被用于女性乳腺疾病的诊断评估,包括评估硅胶乳房假体的完整性、评估手术或放疗后的可触性包块、在已有腋窝淋巴结转移的患者中发现乳腺X线摄影及超声检查未能检出的隐匿性乳腺癌、以及为一些已知乳腺癌患者进行术前规划。 这一检查不存在射线暴露。对于乳腺癌发生风险较高的人群推荐使用磁共振成像进行乳腺癌筛查,这些人群包括:BRCA1/2 突变携带者、明确乳腺癌家族史、及部分遗传综合征如Li-Fraumeni 综合征或Cowden氏病[22][23][24]。相比于筛查性乳腺X线摄影[25][26],乳腺MRI更为敏感,但更不特异,价格更高。

在年轻的乳腺癌高危女性中直接比较乳腺MRI与乳腺X线摄影,结果显示MRI和乳腺X线摄影的敏感性分别为70%-100%和20%-50%。增强检查经常在正常乳腺中检出强化病灶,因此磁共振检查的假阳性事件亦很常见[27][28]。在这些研究中,MRI的特异性波动于37%到97%,召回率为乳腺X-线检查组的3到5倍之多,且总体PPV较低。因此,使用MRI进行筛查的女性进行外科活检,会得到更多阴性结果[25]

尽管表面上看MRI筛查更容易导致过度诊断(更多信息参见本份总结 筛查性乳腺X线摄影的危害部分的 过度诊断一节),但由于MRI相关所有研究均为观察性研究,因此无法对比MRI与其他筛查方法在乳腺癌相关发病率、生存率及死亡率方面的差异[29]

​热像图

依靠红外线成像技术,乳腺热像图将皮肤的温度变化作为潜在肿瘤提示,并将这些温度变化以不同的颜色图案表示。热像图仪器已经过FDA 510(K)系统批准,不需要临床证据支持其疗效。尚无热像图相关随机临床试验用于评估热像图检出乳腺癌的能力,以及对乳腺癌相关死亡率的影响。一些小规模队列研究结果显示,使用热像图辅助乳腺癌筛查并不增加获益。 [30][31]

组织活检(细针抽吸活检、乳头抽吸活检、乳管灌洗)

多种分析乳腺组织是否恶性的方法被提议用作乳腺癌的筛查手段。

480例乳腺癌高危女性接受了随机环乳晕细针抽吸活检术,并在术后接受了中位期为45个月的观察[32]。其中,20名女性被诊断为乳腺肿瘤(13例浸润性乳腺癌和7例导管内原位癌[DCIS])。使用多元回归分析和Cox比例风险分析,结果显示,不典型增生的诊断与患者后续发展为DCIS和浸润性乳腺癌相关。

研究者在2,701例女性中进行乳头抽吸液细胞学研究,并观察后续乳腺癌的发病率,其平均随访时间为12.7年[33]。结果显示乳腺癌的总体发病率为4.4%,其中包括11例DCIS和93例浸润性乳腺癌;且这一结果与异常的乳头抽吸液细胞学结果有关。然而在未抽吸出液体的352例女性中,乳腺肿瘤的发生率仅为2.6%, 327例表皮增生女性中,乳腺肿瘤发生率为5.5%,而58例不典型增生女性中,乳腺肿瘤发生率为10.3%。

另外一项研究对507例乳腺癌高危女性进行乳头抽吸液检查以及乳管灌洗液检查[34]。其中417例女性采集到乳头抽吸液,但只有111例(27%)的样本量是充足的。此外,共有383例女性采集到乳管灌洗液,而只有299例(78%)的样本量足够做出诊断。乳管灌洗液检查结果中,92例(24%)标本中发现了异常细胞,其中88例(17%)标本为轻度不典型增生,23例(6%)标本中出现严重不典型增生,而1例(<1%)标本为恶性。这三种诊断在乳头抽吸液检查的比例分别为16例(6%)、8例(3%)和1例(<1%)。此外,受试者认为乳管灌洗操作所带来的不适感,与乳腺X线摄影的不适感相似。但是,由于乳管灌洗筛查未曾与乳腺X线摄影进行比较,并且暂无证据提示乳管灌洗术作为筛查手段,可以改善疗效和死亡率,因此,是否将乳管灌洗术用做筛查或诊断手段尚在研究之中。

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译文由 中国国家癌症中心提供
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