背景

发病率与死亡率

据估计,2014年美国将会有22200人被诊断为胃癌,10990人因胃癌死亡[1]。首次诊断胃癌时三分之二的患者超过66岁。胃癌在其他国家更加常见,主要包括日本、中欧、斯堪的纳维亚、香港、南非与中非、苏联、中国与韩国。胃癌是全球尤其是发展中国家导致死亡的重要原因[2]

腺癌是胃癌的主要类型(95%)。其他胃部恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤、类癌与其他罕见类型。不同的胃癌病理分类在分期、治疗和预后上有明显差异,因此正确区分常见的腺癌和不常见的淋巴癌非常重要[3]。胃腺癌又可以进一步分为肠型和弥漫型[4]。与弥漫型相比,肠型多为溃疡性病变,在胃腺癌远端居多。弥漫型病变的预后较差。肠型胃癌常见于胃癌高发地区,近年来肠型胃癌发生率的下降是导致全球胃癌发病率下降的主要原因。

危险因素

1930年来,美国的胃癌发生率已减少四倍,约为每100,000人中7人患病[5]。美国发病率持续下降的原因并不明确,但可能与食物储藏、饮食习惯的改变相关,诸如盐摄入量的减少。在美国,风险较高的人群包括患有萎缩性胃炎或恶性贫血的老年人、偶发胃腺瘤的患者[6]、家族性结肠腺瘤病[7]、遗传性非息肉性结肠癌[8]、或来自胃癌高发地区的其他种族的移民[9][10]

胃癌的危险因素包括:癌前病变如慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、恶性贫血、胃腺瘤性息肉;遗传与环境因素,如胃癌家族史;低蔬果饮食;高盐、熏制或不良保存食品的摄入;吸烟[11][12]。有一致证据显示,胃幽门螺旋杆菌的感染可以提高胃体、胃窦癌与胃淋巴瘤的发生与进展。国际癌症研究机构(IARC)认为幽门螺旋杆菌感染可导致非贲门胃癌与低分级B细胞粘膜相关淋巴组织胃淋巴瘤的发生(例如,1类人类致癌原)[16][17]。与正常人群相比,患有十二指肠溃疡的患者胃癌发病率相对较低[18]

筛查获益证据

曾有人提出可将上消化道钡餐造影、胃镜和血清胃蛋白酶原检查等几种筛查方法作为胃癌的早期检测方法,但目前尚未报道过任何随机临床试验评估胃癌筛查对死亡率的影响[12][19]。即使在极高危地区,胃癌筛查检测的阳性预测值(PPV)也可很低。在日本和歌山县的一项胃癌筛查项目共对17647名年龄40-60岁的男性进行血清胃蛋白酶原检查联合上消化道钡餐造影,研究时长7年,筛查的阳性预测值为0.85%[20]。血清胃蛋白酶原阳性检测率为19.5%,造影阳性检测率为22.5%,肿瘤检出率为0.28%。相较于年龄匹配的普通人群,7年中筛查后胃癌死亡率未下降。

上消化道钡餐造影

日本自20世纪60年代即开始了一项国内人群的胃癌钡餐荧光造影筛查,参与人群比例在10%-20%之间[12][20]。尽管日本的胃癌死亡率确有下降,但全球很多发达国家非筛查胃癌死亡率也在同时降低。日本的病例对照研究显示,筛查人群的胃癌死亡率有下降,但前瞻性研究的结果并不一致[12][19]

哥斯达黎加的一项基于社区的初步研究亦使用了X线荧光造影的手段进行筛查(同上日本国内研究手段,与日本研究者进行商榷决定)[21]。人口注册中心发出邮件邀请居民参与两轮筛查,研究共分析了6200名符合要求的受筛选受试者(计划招募12000人)。研究对比了筛查组和其他四组未接受筛查人群的2-7年胃癌死亡率,相对风险为0.5(未报道P值)。然而此项研究有较强的偏向性,包括选择偏差,可能倾向于排除曾被诊断为胃癌的人群,从而偏向于筛查组人群。此外,与社区对照不同的是,在筛查中被诊断为胃癌的患者均在同一家中心进行治疗。荧光显影的阳性预测值为3%,两轮筛查的特异性分别为67%与80%,阳性率分别为34%与20%。尽管研究者认为此研究为筛查可以降低胃癌死亡率提供了有力证据,但是荧光显影成本对于本国过高。

委内瑞拉自1980年起的一项筛查研究使用了放射荧光显影[22]。通过病例对照研究评估该筛查对降低胃癌死亡率的作用,发现胃癌死亡率在检出限度内不受影响。

胃镜

胃镜对于胃癌筛查的敏感度优于荧光显影[23]。胃镜的相关时间趋势分析与病例对照研究表明,接受筛查个体的胃癌死亡率比未筛查个体降低一半[24][25][26][27][28]但其他更优设计的研究结果并不一致。

中国胃癌高发区利群县的一项胃镜筛查队列研究中,4394名35-64岁居民接受了胃镜筛查。筛查间隔平均为4.5年,初筛后确定的高危人群(689人)筛查间隔为2年。筛查检出了队列中所有85例胃癌中的58例。接受筛查的人群并未观察到死亡率降低。初筛后胃癌10年标准化死亡比(SMR)为1.01(95%置信区间0.72-1.37)。受试者的全因死亡率SMR显著较低,因招募时已排除高血压、肝病与慢性阻塞性肺疾病患者[29]。数据为观察性数据,最初采集的目的并非是评价胃镜筛查对胃癌死亡率的影响。此外,研究中筛查的时间间隔可能过长。

血清胃蛋白酶原

目前尚无评估血清胃蛋白酶原检测对胃癌死亡率影响的研究,并且其本身作为筛查手段亦有重要的局限性。低血清胃蛋白酶原可能提示萎缩性胃炎,因此被认为可以预测肠型胃癌的早期病变,但对弥漫型胃癌无检测作用[20]。血清胃蛋白酶原检测亦无明确的诊断临界值[12][30]。最后,一些常用的治疗,如根除幽门螺旋杆菌、服用质子泵抑制剂治疗消化不良等均会影响胃蛋白酶原水平,使结果解读不准确[12][20]

日本的一项研究对5113例受试者进行了血清胃蛋白酶原I与II(PGI与PGII)检测,并辅以胃镜进行筛查(筛出胃癌共13例),研究使用的临界值为PGI小于70ng/mL,PGI:PGII比值小于3ng/mL。这两种检验手段联合使用后检出敏感性提高至84.6%,特异性提高至73.5%,阳性预测值为0.81%,阴性预测值为99.6%[31]

对高危人群的临床建议

目前,有证据支持对美国高危人群进行胃癌筛查,但关于发病率达何种程度才能使得筛查有意义仍存在争议。风险较高的人群包括患有萎缩性胃炎或恶性贫血的老年人、胃部分切除术后患者[32]、偶发胃腺瘤患者[6]、家族性结肠腺瘤病患者[7]、遗传性非息肉性结肠癌患者[8]、或来自胃癌高发地区的移民[9][10]

筛查伤害证据

由于胃癌常规筛查而造成的伤害罕有量量化或报道,且数据主要来自于胃癌高发区(如日本)[19]。假阳性是最常见的弊端与危害[20]。暴露于低剂量X射线(荧光显影中约0.6mSv)理论上有致癌性,但未经量化证实。其他罕见的筛查并发症包括检测前用药(行胃镜或荧光显影前)引起的不良反应和胃镜造成的穿孔、出血[19]。并且,和其他筛查一样,胃癌的筛查也可能造成过度诊断、过度治疗。由于穿孔、出血事件的发生和筛查中心的技术相关,故胃癌风险较低人群(如美国)的筛查危险大于高发人群(如日本)。

参考文献

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译文由 中国国家癌症中心提供
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