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乳腺癌的基本信息

本总结主要讨论原发性上皮细胞性乳腺癌。但罕见情况下乳腺也可发生其他肿瘤,例如淋巴瘤、肉瘤或黑色素瘤等。(更多信息请参考PDQ总结 成人霍奇金淋巴瘤的治疗成人软组织肉瘤的治疗黑色素瘤的治​疗​。)

发病率和死亡率

美国2014年所有新发乳腺癌病例数和乳腺癌死亡病例数(仅统计女性)如下:[1]

​新发病例数:235,030。

​死亡病例数:40,430。

遗传学特征和危险因素

目前明确可造成乳腺癌患病风险增加的因素包括阳性家族史、未产、初潮时间早、老年、乳腺癌病史(原位癌或浸润癌)。

以年龄为标准的危险因素评估有利于具有阳性家族史的女性患者进行咨询并设计筛查方案[2][3]。在所有乳腺癌女性患者中,有5%-10%的人存在BRCA1和BRCA2基因种系突变[4]。在犹太裔的女性中BRCA1和BRCA2基因的特定突变更为常见[5]。存在BRCA1和BRCA2基因突变的女性终生乳腺癌患病风险为40%-85%。有乳腺癌病史且存在BRCA1和BRCA2基因突变的女性同侧复发乳腺癌的风险每年增加5%[6]。BRCA2基因突变的男性乳腺癌患病风险亦有所增加[7]

BRCA1和BRCA2基因突变

BRCA1或BRCA2基因突变同时也造成卵巢癌患病风险增加[7][8][9]。此外,存在这些基因突变的个体发生其他原发肿瘤的风险也可能增加[7][9]。在高危家庭成员中进行基因检测可以明确这些突变是否存在[10][11][12][13][14]。这类人群应该首先向专业人士进行相关咨询[15]。(具体可参见 乳腺癌和卵巢癌的遗传学乳腺癌的预防乳腺癌的筛查​等PDQ总结。)

筛查

临床试验证实行乳腺钼靶检查同时结合或不结合乳腺查体可能会降低乳腺癌死亡率。(具体可参见 乳腺癌的筛查PDQ总结)

患者评估

初筛可疑乳腺患者应进行一系列评估,包括确诊、肿瘤分期和治疗方案选择。在切除肿瘤组织后,应评估雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)表达情况。

预后和预测因素

乳腺癌的常规治疗是以手术、放疗、化疗和内分泌治疗为基础的综合治疗。预后及治疗方案的选择主要受到以下临床和病理特点(基于常规组织学和免疫组化结果)影响:[16]

​患者年龄和是否绝经

肿瘤分期

原发肿瘤的组织学和核型分级

肿瘤的ER和PR表达情况

人类表皮生长因子2受体(HER2/neu)是否有过表达

肿瘤增殖能力(例如Ki67水平)

根据基因表达谱将乳腺癌分为以下五个亚型:[17][18]

基底细胞样型

HER2+过表达型

正常细胞样型

Luminal A型

Luminal B型

乳腺癌的分子分型依赖于以下检测:[17][18]

ER和PR表达情况检测

HER2/neu表达情况检测

通过基因芯片技术或逆转录-聚合酶链式反应技术(例如MammaPrint、Oncotype DX)进行基因表达谱检测

尽管特定罕见的遗传突变如BRCA1或BRCA2基因突变增加了女性乳腺癌患病风险,但关于BRCA1/BRCA2基因突变携带者发生乳腺癌的预后相关数据仍存在争议;这类女性患者同侧复发乳腺癌的风险增加。鉴于绝经的判定标准千差万别,一些研究已经将年龄大于50岁作为绝经后的替代指标。乳腺癌可分为多种组织学类型,其中一些类型对于预后具有重要意义。例如预后较好的组织学类型包括黏液癌、髓样癌和小管癌[19][20][21]

诊断和生存
同侧乳腺癌

乳腺癌在病理上可能为多灶、双侧病变。双侧病变更常见于浸润性小叶癌。乳腺癌患者在确诊时即应行双侧乳腺钼靶检查以除外同时存在的其它部位病变。核磁共振成像(MRI)在乳腺癌筛查和随访中的地位还在不断发展中。MRI在检出钼靶阴性的乳腺癌中显示出一定优势,尽管缺乏随机对照研究数据,选择性加做MRI进行筛查得到越来越多的应用。由于仅有25%的MRI阳性结果最终确诊是乳腺癌,因此专家推荐在治疗前进行病理学确诊。这一检出率的提高是否可以改善最终疗效尚不明确[22][23][24]。如果存在BRCA1/BRCA2基因突变的患者在年轻时即确诊患有乳腺癌,其在未来25年内同侧复发乳腺癌的概率接近50%[25][26]

接受保乳手术治疗或对侧原发性乳腺癌的患者应坚持长期规律接受乳腺查体和钼靶检查以及早发现同侧复发病变[27]。确诊乳腺癌10年后对侧出现原发性乳腺癌的风险为3%-10%,内分泌治疗可以降低这一风险[28][29][30][31]。对侧乳腺癌复发意味着远处复发风险亦增加[32][33]

激素替代治疗

激素替代治疗(HRT)的施行对于日益增多的乳腺癌存活者来说是一个两难的选择,因为许多患者在接受HRT后会过早绝经。HRT一般不用于有乳腺癌病史的女性,因为在实验室条件下雌激素是大多数乳腺癌细胞的生长因子;然而,关于乳腺癌患者接受HRT的安全性经验数据非常有限[34][35]

两项随机研究(包括地方癌症中心-乳腺癌后激素替代治疗-是否安全研究[ ROC-HABITS])比较了HRT和无激素补充治疗[36][37]。第一项研究纳入了345例有绝经期症状的可评价的乳腺癌患者,该研究最终提前结束,因为HRT组患者复发率和新发原发性乳腺癌的比例均增加(风险比[HR],3.5;95%置信区间[CI],1.5-7.4)[36]。 [ 证据等级:1iiDii​]总体而言,HRT组26例患者和非HRT组7例患者出现复发或新发原发性乳腺癌。然而遗憾的是该研究不是双盲试验,因此这一结果可能是由于HRT组患者监测更为密切所致。

鉴于第一项研究的结果,在与该研究组成的联合指导委员会带领下完成的第二项研究在纳入378例患者后提前结束[37]。该研究中位随访时间为4.1年,激素替代治疗组和非激素替代治疗组分别有11例和13例患者复发(HR,0.82;95% CI,0.35-1.9)[37]。[ 证据等级:1iiDii]

两项研究存在几点不同[38]。然而,除非有进一步的证据,否则关于乳腺癌患者是否可以接受HRT仍需依据这些研究的结果和在其它情况下HRT对于乳腺癌患病风险影响的推断[38]。对乳腺癌存活者进行包括教育、咨询、非激素药物治疗在内的综合干预有助于减少绝经症状和改善性功能[39]。 [ 证据等级:1iiC](具体可参见PDQ总结 潮热和盗汗​及 性功能和生殖问题​。)

乳房再造

对于选择全乳切除术的患者,可以在乳房切除时(即时再造)或之后(延迟再造)行乳房再造术[40][41][42][43]。乳房轮廓再造可以通过在肌肉下方放入人工假体(盐水填充)或腹直肌或其它皮瓣。如果采用盐水植入物,可以在胸肌下方放入组织扩张器。在扩张器内连续数周至数月注入盐水以使组织充分伸展直至达到目标体积。然后再用永久植入物替换扩张器。(可访问 FDA网站​以获取更多关于乳腺植入物的信息。)腹直肌皮瓣需要更复杂、更长时间的手术操作,必要时可能需要输血支持。

​完成乳房再造后,可以行胸壁和区域淋巴结放疗以行辅助治疗或消除局部复发病灶。乳房假体植入的乳房再造术后行放疗可能会影响整形的效果,同时发生囊性纤维化、疼痛或需要去除假体的风险也可能增加[44]

随访

来自随机临床试验的证据表明,与常规查体相比较,定期随访时行骨扫描、肝脏超声、胸部X线和肝功检查并不改善患者生存率或生活质量[45][46][47]。即使这些检查可以更早发现肿瘤复发,患者生存率也不受其影响[46]。根据这些数据,一些研究人员建议,对于I期和II期乳腺癌患者,在完成全部治疗后,如果患者无任何临床症状,则随访涵盖常规查体和每年钼靶检查即可。对于I期和II期乳腺癌患者,在完成初步治疗后,随访频率和筛查项目的恰当选择仍存在争议。

相关总结

关于乳腺癌的其它PDQ总结如下:

乳腺癌的预防​

乳腺癌的筛查​

乳腺癌的治疗和妊娠​

乳腺癌和卵巢癌的遗传学​

男性乳腺癌的治疗​

儿童罕见肿瘤的治疗​(儿童乳腺癌)

参考文献

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed February 14, 2014.

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3. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al.: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 81 (24): 1879-86, 1989.[PUBMED Abstract]

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