简介

导管原位癌 (DCIS)是一类非浸润癌。DCIS可以进展为浸润癌,但无确定概率。一些学者将DCIS纳入乳腺癌的相关统计数据中。自从广泛采用钼靶筛查,美国DCIS的诊断率明显提高。据统计,1998年美国全部新发乳腺浸润癌与非浸润癌中DCIS约占18%。

DCIS临床上很少表现为可触及的包块;80%DCIS由钼靶检查首次发现[1]。 DCIS在组织病理学上极富异质性,根据其结构特点可分为多种亚型:微乳头型、乳头型、实性型、筛状型和粉刺型。粉刺型DCIS细胞异型性明显,有高级别核、多形性、中央腔坏死多见。粉刺型DCIS在几种亚型中最具侵袭性,其进展为浸润性导管癌的概率更大[2]

治疗方案概述

截至目前,DCIS的常规治疗方案仍为乳房单纯切除术[1]。采用这一治疗方案的理由如下:30%的DCIS为多灶性病变、仅行广泛切除后仍有40%的肿瘤残存、局限性切除可触及的肿瘤后25-50%会复发且其中50%为浸润癌[1][3]。而行乳房单纯切除后局部及远处复发率仅为1%-2%。目前尚无关于乳房单纯切除术与保乳手术联合放疗疗效对比的随机研究数据。

鉴于保乳手术联合放疗在浸润癌治疗中取得的成功,这一保守方案正逐步转向非浸润癌的治疗。为证实保乳手术联合放疗是否适用于DCIS的治疗,美国全国乳腺及肠道外科辅助治疗项目组(NSABP)和欧洲癌症研究及治疗组织(EORTC)分别就局部DCIS、切除活检切缘阴性的患者进行了术后放疗(50 Gy)与非放疗的前瞻性随机临床试验[4][5][6][7]

NSABP-B-17研究共纳入818例女性乳腺癌患者,其中80%为钼靶诊断,70%的病变小于1 cm。 在精确随访12年间,经过术后放疗,乳内乳腺癌整体复发率由31.7%降至15.7%( P< .005),浸润癌发生率由16.8%降至7.7%( P=0.001),DCIS复发率由14.6%降至8.0% ( P= .001)[7]。[ 证据等级:1iiDii] 研究人员对9种病理学特点对于乳腺癌复发的预测作用进行了评估,最终仅有粉刺型坏死被证实可以作为乳腺癌复发的可靠预测指标。

与之类似,  EORTC-10853研究纳入了1,010例女性乳腺癌患者,其中71%为钼靶诊断。该研究中位随访时间10.5年,结果表明经过术后放疗,乳内乳腺癌整体复发率由26%降至15%( P<0.001),其中浸润癌(13%-8%, P=0.065)与非浸润癌(14%-7%, P=0.001)结果类似[7]。[ 证据等级:1iiDii] 在该研究中,与乳内乳腺癌复发相关的危险因素包括年龄≤40岁、肿瘤可触及、中或低分化DCIS、筛状或实性生长方式以及边界不清。此外,切缘小于1 mm与局部复发率绝对相关,放疗亦无法改变其预后[8]。上述两项研究中,放疗在所有评估的危险因素中影响相同。

鉴于大部分DCIS患者可以接受局部病灶切除术联合术后放疗,是否可以进一步筛选出无需行术后放疗的局部复发率较低的患者亚群呢?为解决这一问题,研究人员提出了若干病理分级系统并进行了回顾性研究,但尚未达成共识[9][10][11][12]

Van Nuys预后指数包含三大局部复发预测指标(肿瘤大小、切缘及病理分级),一项纳入了333例患者的回顾性研究运用该指数比较了仅接受手术治疗与接受手术联合放疗的效果[12]。根据这一预后指数,病变偏良性的患者即使仅接受手术治疗复发率也很低(2%,中位随访时间79个月)。研究人员对这些数据进行了进一步研究以确定切缘大小对于局部复发率的影响[13]。各方向切缘均在10 mm及以上的患者即使仅接受手术治疗复发率也极低(4%,中位随访时间8年)。这些研究均为回顾性非对照研究,易受大量选择偏倚的影响。相反,在NSABP前瞻性研究中所有DCIS患者均获益于手术治疗后的放疗[2][4][14][15]

为了确定他莫昔芬对DCIS局部复发的治疗是否有益,NSABP组织了一项双盲前瞻性研究( NSABP-B-24),共纳入1804例女性乳腺癌患者[16]。患者被随机分配到手术治疗+放疗(50 Gy)+安慰剂组与手术治疗+放疗(50 Gy)+他莫昔芬(每日20 mg,连续服用5年)组[16]。其中23%的患者切缘阳性或未知。其中80%的病变大小不超过1 cm,超过80%的病变是通过钼靶检查发现的。 乳腺癌事件定义为出现新发同侧病变、对侧病变或转移。与安慰剂组相比,他莫昔芬组的患者在5年后乳腺癌事件更少(分别8.2%和13.4%; P=0.009)[16]。[ 证据等级:1iDii]他莫昔芬使5年后同侧浸润癌发生率由4.2%降至2.1%( P=0.03),使对侧乳腺癌(包括浸润癌和非浸润癌)发生率由每年0.8%降至0.4% ( P= .01)。甚至切缘阳性或未知的患者也可以从他莫昔芬中获益[17]。(具体可参见 乳腺癌的预防​PDQ总结。)

DCIS患者的治疗方案
​目前开展的临床试验

现招募 乳腺导管原位癌​患者的美国临床试验请参见美国NCI癌症临床试验列表,可根据部位、药物、干预或其他标准进行筛选。

NCI网站提供关于临床试验的基本信息。

参考文献

1. Fonseca R, Hartmann LC, Petersen IA, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Intern Med 127 (11): 1013-22, 1997.[PUBMED Abstract]

2. Fisher ER, Dignam J, Tan-Chiu E, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of Protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 86 (3): 429-38, 1999.[PUBMED Abstract]

3. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR, et al.: Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 50 (7): 1309-14, 1982.[PUBMED Abstract]

4. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.[PUBMED Abstract]

5. Fisher B, Land S, Mamounas E, et al.: Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 28 (4): 400-18, 2001.[PUBMED Abstract]

6. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al.: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 355 (9203): 528-33, 2000.[PUBMED Abstract]

7. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al.: Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 24 (21): 3381-7, 2006.[PUBMED Abstract]

8. Chan KC, Knox WF, Sinha G, et al.: Extent of excision margin width required in breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ. Cancer 91 (1): 9-16, 2001.[PUBMED Abstract]

9. Page DL, Lagios MD: Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 Trial. Unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 75 (6): 1219-22; discussion 1223-7, 1995.[PUBMED Abstract]

10. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, et al.: Response - blunting the counterpoint. Cancer 75 (6): 1223-1227, 1995.

11. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al.: Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 11 (3): 167-80, 1994.[PUBMED Abstract]

12. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.[PUBMED Abstract]

13. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.[PUBMED Abstract]

14. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, et al.: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast--a systematic review of the randomised trials. Breast 18 (3): 143-9, 2009.[PUBMED Abstract]

15. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, et al.: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev (3): CD000563, 2009.[PUBMED Abstract]

16. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.[PUBMED Abstract]

17. Houghton J, George WD, Cuzick J, et al.: Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 362 (9378): 95-102, 2003.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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