背景

发病率与死亡率

2004~2008年间,美国调整年龄后的胃癌发病率为7.7/10万,男性发病率为女性的两倍[1]。近几十年来,世界范围内的胃癌死亡率在逐年下降,尤见于美国[2][3]。1930年,美国白人男性的胃癌死亡率约为40/10万,而2003~2007年则为4.6/10万。此外,美国黑人男性的胃癌死亡率为白人的2.3倍[4]。 近年来,每年新增的胃癌病例数趋于稳定。据估计,2013年美国将有21,600人被诊断为胃癌,将有10,990人死于胃癌[5]。胃癌是世界上第四大最常见的癌症[6][7]。据估计,2008年全球每年胃癌患者约有988,000例,其中736,000例死亡。不同国家地区的胃癌年龄标化发病率各不相同:男性从3.9/10万到42.4/10万,女性从2.2/10万到18.3/10万。70%以上的胃癌患者在发展中国家,50%在东亚[7]

美国大多数癌症患者在诊断时已为晚期,表现在2001年至2007年胃癌患者的5年总生存率为27.1%[1]。局限于粘膜或粘膜下层的肿瘤(“早期”胃癌)预后较好,在日本,此类患者的5年总生存率为95%,在美国为65%。高危人群的筛查、与筛查项目相关的二级预防措施已经确立[8]。在日本,胃癌发病率稳定,死亡率却显著下降,这或可归功于内镜切除技术的应用和改进。然而,这一假设尚未经过临床试验证实。(详情请参见PDQ总结 胃癌的筛查。)

发病机制

近年来学界对胃癌发病机制的认识逐渐深入。从正常胃粘膜转变为胃癌的漫长过程中,许多癌变过程已经得到确认,如,正常的胃粘膜会逐渐转化为慢性胃炎、多灶性萎缩性胃炎,进而进展为不同程度的肠上皮化生、不典型增生,最后发展为浸润性胃癌[9]。胃粘膜上皮长年接受的各类刺激促进了这一转化过程,如高盐饮食,或最显著的一个因素-即幽门螺杆菌感染等。

降低胃癌风险的干预

戒烟

一项系统性综述与meta分析显示,与不吸烟者相比,男性吸烟者的胃癌发病率增加了60%,女性则增加了20%[10]。对多项研究的一篇系统性综述强调了吸烟与胃癌的关系,分析了不同的吸烟暴露水平下胃癌的发病风险,得到确凿证据,证实吸烟为胃癌最重要的行为危险因素[10][11][12]。与持续吸烟者相比,既往吸烟者胃癌风险自戒烟起随时间不断降低。这些研究结果提示,禁烟或戒烟可以降低胃癌风险。

根除幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌被认为是胃腺癌的病因之一。[13,14]幽门螺杆菌感染的自然史尚待研究,不同人群的传染机制、再次感染率与复发率尚不明确。[15,16]一项140例幽门螺杆菌感染患者参与的小规模随机临床试验表明,可能存在密切接触的家庭成员间的传播[17]。其中70位参与者仅本人接受了根除性治疗,另外70位参与者与同住的有幽门螺杆菌感染的家人共同接受治疗。治疗结束9个月后,两组的感染阳性率分别为38.6%与7.1%(比值比为8.61;95%置信区间[CI],2.91-22.84),提示被感染的家庭成员,未经治疗,传播幽门螺杆菌感染的可能性。

全球约半数人口有幽门螺杆菌感染,但对所有慢性感染患者进行抗菌治疗难以实现,且可能会产生耐药性。已经在动物实验模型上证实了抗幽门螺杆菌疫苗的有效性,但迄今为止,尚未在人群中开展疫苗的有效性研究。

一项随机对照试验(RCT)表明,在随机化后15年的随访期中,阿莫西林联合奥美拉唑的短期治疗可以使胃癌发病率降低39%,胃癌死亡率亦有相似降低,但无统计学意义[18]

在胃癌高发地区开展的7项研究中,除1项之外,其余均在亚洲进行。对这7项研究进行荟萃分析,结果提示幽门螺杆菌治疗可能降低胃癌风险(从1.7%降低至1.1%;相对危险度[RR]=0.65;95%CI,0.43-0.98)[19]。 其中只有2项研究以胃癌发病率评估作为主要研究结果,这2项不同的研究均为双盲研究。尚不明确这些结果对北美人群的适用性。识别出易罹患胃癌的幽门螺杆菌感染亚群将对筛查与进行根除治疗的目标人群的确定有重要的指导作用。然而,目前关于幽门螺杆菌感染是否会进展为浸润性胃癌的评估的效力不足。一些研究评估了基线特征(如年龄、饮酒、井水——中国农村饮用水的主要来源)与肠化生或更重度的化生等组织学进展的关系,然而并无充分证据可用于临床决策的制定[20]

降低胃癌风险证据不足或无效的干预措施

饮食控制

相关性与病例对照研究表明,高盐饮食已被确定为胃癌的一个可能危险因素。[21,22]由于公共卫生领域开展的降低高血压疾病的宣传,日本与多数西方国家居民的每日盐摄入量已经有了显著降低。这可能与胃癌发病率的下降有一定关系。高盐摄入与胃癌风险之间存在一致相关性。

来自病例对照与队列研究的流行病学证据表明,增加蔬菜水果的摄入可降低胃癌发病率。[22,23]然而目前尚无随机对照试验证实两者之间的因果关系。

膳食补充剂

基于胃癌发病率与蔬菜水果摄入量(尤其是富含抗氧化剂的食品)负相关的证据,含有抗氧化剂的膳食补充备受研究者关注。

研究者计算了研究对象膳食中微量营养素的摄入情况,结果提示β胡萝卜素、维生素A、维生素E、硒、维生素C或含有这些营养成分的食物可能是胃癌的保护因素。中国的一项化学干预试验报告结果显示:补充β胡萝卜素、维生素E和硒后,胃癌的死亡率显著下降[24]。然而,研究的人群可能存在营养不良,此结果是否能应用于其他人群(如美国人)尚不明确。此外,该研究设计也无法评估β胡萝卜素、维生素E和硒之间的相互影响。

中国的另一项类似研究在栖霞县(中国山东省)进行,此项随机、安慰剂对照临床试验招募志愿者每日口服200mg大蒜素(大蒜的成分之一),同时隔日服用100mcg硒元素,每年连续服用1月,共3年。此地区的大蒜摄入量较其他地区低,且该地区大蒜中的硒元素含量少[25]。尽管研究设计为双盲试验,但大蒜素组可散发特殊的大蒜气味,对双盲的实施有一定影响。研究共招募5033人,入选的受试者应至少符合以下1条标准:(1)胃部疾病病史,(2)肿瘤家族史,(3)吸烟史,(4)饮酒史,这些受试者将被随机分配到各组。本研究发表于中国医学期刊,具体不详。随访11年后,大蒜素/硒元素组共出现23例胃癌病例,而安慰剂组则出现30例(基线特征校正后RR= 0.48; 95%CI,0.21-1.06)。经组织病理学诊断确诊胃癌的患者仅占60%。研究结果的性别差异明显:男性RR= 0.36(95%CI,0.14-0.92);女性RR= 1.14(95%CI,0.22-5.76)。鉴于此研究的设计缺陷与结果报告问题,受益性证据(包括男性)等级较弱,可能无法推广至西方国家。

在委内瑞拉的胃癌高危人群中进行了一项随机、双盲化学干预试验,研究显示联合服用抗氧化性维生素(维生素C、E与β胡萝卜素)无法逆转或改变胃癌前病变的进展[26]。本研究中补充维生素无益处的一个可能解释是:研究人群癌前病变率、幽门螺杆菌感染率均较高[27]

芬兰一项针对男性吸烟人群补充α-生育酚和β胡萝卜素的研究评估了营养素补充对胃癌发病率的影响[28]。研究结果提示补充服用这两类营养素对胃癌无保护性作用。对976例哥伦比亚患者随访6年的结果已发表。这些患者最初被随机分配接受8种不同的治疗方案,包括单独或联合使用维生素补充剂、抗幽门螺杆菌治疗,并与安慰剂组进行对照。接受抗幽门螺杆菌治疗的79例患者与安慰剂对照组相比,其肠上皮化生有一定程度的退行,结果有交界性统计学显著性(分别为15%与6%;RR= 3.1;95%CI,1.0-9.3)。但并未观察到抗生素与维生素联合使用增加益处。更重要的是,肠上皮化生的进展率并不随治疗改变。安慰剂组的胃癌进展率为23%,抗生素组则为17%[29]

一篇针对多项抗氧化膳食补充剂对胃肠道肿瘤的保护作用的随机临床试验的系统性综述分析了这种干预对胃肠道癌症包括胃癌的预防作用[30]。 20项临床研究评估了抗氧化补充剂或维生素C对胃肠道癌症的预防作用。对于胃癌,有12项1种或多种微量营养素联合使用并有安慰剂对照比较的临床试验,包括单用β胡萝卜素(4项试验);单用维生素C(1项试验);单用维生素E(1项试验);维生素A联合β胡萝卜素(1项试验);β胡萝卜素联合维生素C(1项试验);β胡萝卜素联合维生素E(1项试验);β胡萝卜素联合维生素C与E(1项试验);硒联合维生素C与E(1项试验);β胡萝卜素、维生素C、维生素E和硒联合使用(1项试验)。上述研究结果中未发现抗氧化补充剂对胃癌发病率有显著性影响。对所有抗氧化剂试验结果的综合评估亦显示无显著性差异(胃癌RR= 1.14;95%CI,0.97-1.33)。经过2.1-12年的治疗后,联合补充抗氧化剂组中约有0.51%的参与者罹患胃癌,而安慰剂组则为0.38%,随访时间最长的可达14.1年。对20项研究利用固效应模型进行综合分析发现,服用抗氧化剂组总死亡率高于安慰剂组(死亡率RR= 1.04;95%CI,1.02-1.07),但随机效应模型并未提示这一结果(死亡率RR= 1.02;95%CI:0.97-1.07)。

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译文由 中国国家癌症中心提供
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