筛查的合理性

对肝细胞癌(HCC)进行筛查的原因是基于HCC高危人群如肝硬化患者可被识别。然而20%-50%的HCC患者的肝硬化在此前并未被诊断[1][2]。如果用肝硬化作为标准寻找目标人群,则此类患者将不被纳入监测项目[3]。目前可用的筛查方法包括甲胎蛋白(AFP)和超声。若结果存在异常,则行肝活检以进一步诊断。据报道,约有0.06%-0.32%的患者出现肝活检并发症,主要出现于进行活检后的数小时内。

检测肝细胞癌的肿瘤标记物

目前有四类肿瘤标记物被用于肝细胞癌的检测或研究,包括癌胚抗原和糖蛋白抗原类、酶和同工酶类、基因类和细胞因子类[4]

甲胎蛋白

血清AFP是一种胚胎特异性糖蛋白抗原,是检测HCC最广泛使用的肿瘤标记物。在乙型肝炎病毒(HBV)阳性或阴性的人群中,研究报告AFP检测HCC的敏感性各异,主要原因是筛查与诊断研究设计之间有一定的交叉性[3]。用AFP作为标记筛查高危人群时其敏感性为39%-97%,特异性为76%-95%,阳性预测值(PPV)为9%-32%[5][6][7][8][9]。AFP并不是HCC特异性标记物,有急性或慢性肝炎[10]、妊娠和生殖细胞瘤的情况下均可见AFP升高。

一项持续16年、基于人群的前瞻性观察研究对1487例有慢性HBV感染的阿拉斯加居民进行了肝细胞癌筛查,并对筛查发现的HCC人群和此前经临床诊断的HCC患者对照组进行了比较[8]。这一筛查项每6个月检测一次AFP水平,其对HCC的敏感性和特异性分别高达97%和95%(妊娠妇女除外)。但在其他高危人群(如肝硬化患者)中并未观察到类似的高敏感性和特异性。[11][12]筛查是否改善生存率目前尚不明确。

肝脏超声

因AFP对于监测高危人群的敏感性和特异性有限,肝脏超声被认为是筛查HCC的另一种方法[3]。在健康的乙肝表面抗原携带者[5]和肝硬化患者[7]中进行的研究报告了肝脏超声用于筛查HCC的一系列声像图特点。对于健康的乙肝表面抗原携带者,超声的敏感性为71%,肝硬化患者中敏感性则为78%,特异性为93%。PPV分别为14%和73%。一项在等待肝移植的患者中进行的研究显示,肝脏超声的敏感性为58%,特异性为94%,阴性预测值为91%,PPV为68%[13]

计算机断层扫描

由于AFP与肝脏超声对于高危人群(诸如肝硬化患者)筛查的敏感性和特异性存在局限性,故借助计算机断层扫描(CT)作为检测HCC的另一种方法。在肝硬化患者中进行的研究显示CT对HCC的敏感性可能优于超声和AFP大于20μg/L的筛查[11][12]

筛查与监测项目的有效性

​上海一项对18,816例35-59岁乙肝感染者进行的对照研究将患者随机分组,分别接受AFP加超声筛查(每6个月进行一次)或常规组。筛查组的HCC死亡率较低(分别为每十万人83.2例和131.5例;死亡率比为0.63[95%置信区间(CI),0.41-0.98])。结果看似前景良好,但是也伴随着一定的问题,包括:

不同文献报道的结果不同[14]

对照组无积极随访。

CI接近1.0。

未使用意向治疗分析。

结果评估未设盲。

结果对其他人群的适用性并不确定[15]

1989年至1995年对中国启东市的5,581例年龄在30-69岁之间的慢性HBV携带者进行了一项随机对照试验,其中筛查组3,712例,对照组1,869例。筛查组每6个月进行一次AFP检测,对结果异常(≥20μg/L)的患者进行随访。对所有患者随访至发生肝癌和(或)死亡。该项目的总体敏感性和特异性分别为55.3%和86.5%。在所有遵循全筛查流程的患者中的敏感性为80%,特异性为80.9%。筛查组的死亡率(每十万人年1,138例)与对照组( 每十万人年1,114例)对比无显著差异,但AFP筛查可以较早诊断肝癌(即筛查组中被诊断为I期肝癌的病例所占的比例[29.0%]高于对照组[6%])[16]。一项综述得出结论,测量AFP对于检测HCC的敏感性不足,使对本试验阴性结果的解读有一定的困难[14]

参考文献

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2. Primary liver cancer in Japan. Clinicopathologic features and results of surgical treatment. Liver Cancer Study Group of Japan. Ann Surg 211 (3): 277-87, 1990.[PUBMED Abstract]

3. Collier J, Sherman M: Screening for hepatocellular carcinoma. Hepatology 27 (1): 273-8, 1998.[PUBMED Abstract]

4. Zhou L, Liu J, Luo F: Serum tumor markers for detection of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 12 (8): 1175-81, 2006.[PUBMED Abstract]

5. Sherman M, Peltekian KM, Lee C: Screening for hepatocellular carcinoma in chronic carriers of hepatitis B virus: incidence and prevalence of hepatocellular carcinoma in a North American urban population. Hepatology 22 (2): 432-8, 1995.[PUBMED Abstract]

6. Oka H, Tamori A, Kuroki T, et al.: Prospective study of alpha-fetoprotein in cirrhotic patients monitored for development of hepatocellular carcinoma. Hepatology 19 (1): 61-6, 1994.[PUBMED Abstract]

7. Pateron D, Ganne N, Trinchet JC, et al.: Prospective study of screening for hepatocellular carcinoma in Caucasian patients with cirrhosis. J Hepatol 20 (1): 65-71, 1994.[PUBMED Abstract]

8. McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A, et al.: Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology 32 (4 Pt 1): 842-6, 2000.[PUBMED Abstract]

9. Soresi M, Magliarisi C, Campagna P, et al.: Usefulness of alpha-fetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Anticancer Res 23 (2C): 1747-53, 2003 Mar-Apr.[PUBMED Abstract]

10. Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH: Elevations in serum alpha-fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis B. Cancer 64 (10): 2117-20, 1989.[PUBMED Abstract]

11. Chalasani N, Horlander JC Sr, Said A, et al.: Screening for hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis. Am J Gastroenterol 94 (10): 2988-93, 1999.[PUBMED Abstract]

12. Peterson MS, Baron RL, Marsh JW Jr, et al.: Pretransplantation surveillance for possible hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: epidemiology and CT-based tumor detection rate in 430 cases with surgical pathologic correlation. Radiology 217 (3): 743-9, 2000.[PUBMED Abstract]

13. Dodd GD 3rd, Miller WJ, Baron RL, et al.: Detection of malignant tumors in end-stage cirrhotic livers: efficacy of sonography as a screening technique. AJR Am J Roentgenol 159 (4): 727-33, 1992.[PUBMED Abstract]

14. Aghoram R, Cai P, Dickinson JA: Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Cochrane Database Syst Rev 9: CD002799, 2012.[PUBMED Abstract]

15. Zhang BH, Yang BH, Tang ZY: Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 130 (7): 417-22, 2004.[PUBMED Abstract]

16. Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al.: Screening for liver cancer: results of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med Screen 10 (4): 204-9, 2003.[PUBMED Abstract]

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译文由 中国国家癌症中心提供
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