​发病率与死亡率

据估计,2013年,美国肝癌与肝内胆管癌新发病例与死亡病例数约为:[1]

新发病例数:30,64

死亡病例数:21,670

​肝细胞癌(HCC)在美国相对罕见,但发病率呈走高趋势,主要与因丙肝病毒(HCV)感染的扩散相关[2]。HCC是全球最常见的实体瘤,位列肿瘤相关死亡的第三位[3][4]

​肿瘤的局部浸润与肝功能的受损程度影响预后与治疗方案选择。肝移植、手术切除和射频消融的完全反应率较高,并且可能治愈一些早期HCC[5]。目前尚无大型、稳定、随机临床研究比较不同治疗对早期癌症的有效性,亦无研究比较这些治疗与最佳支持性治疗的效果。HCC可被手术切除(手术切除或肝移植)时生存率最佳。

​对于失代偿性肝硬化伴实体病灶(<5cm)或有早期多灶性肿瘤(≤3处,≤3cm)的患者,最佳的治疗选择是肝移植[5],然而因肝脏供体有限,肝移植的临床应用受到限制。

​当患者病灶局限且有足够的肝功能储备时,通常行手术切除。

​HCC非治愈性治疗中,经肝动脉化疗栓塞或索拉菲尼均可改善患者的生存率[6][7][8]

​危险因素

HCC可能由多因素引起。所有慢性肝损伤均可增加HCC的风险,尤见于肝硬化患者。对于肝硬化患者,发生HCC的5年累积风险在5%-30%之间,与肝硬化的病因(HCV感染者风险最高)、居住地、种族(亚洲人发病率最高)与肝硬化分期相关[9][10]。[ 证据等级:3iii​]

​乙肝病毒(HBV)感染与HCV感染是全球HCC发病的最主要原因。慢性HBV感染是亚洲和非洲HCC发病的首要原因,而在欧洲、日本和北美,HCV感染则居发病原因之首[5][11]

​对于非肝硬化的HBV携带者,HCC年发病率为0.5%-1%,而肝硬化的HBV携带者则为每年2.5%。HCC的相对风险为100(即HBV携带者患HCC的概率为未感染者的100倍)[12][13]

​一项单中心前瞻性基于人群的临床研究对12,008例患者进行分析,结果表明抗HCV抗体阳性患者患HCC的风险较阴性者高20倍[14]。即便无明显肝硬化,出现桥接纤维化的HCV感染患者也可能发生HCC[15]。但明确患有HCV相关肝硬化的患者的风险最高,其HCC年发病率为2%-8%[5]

​一些文献报道认为,酒精性肝硬化亦为HCC的危险因素。然而酒性精肝硬化患者中的HCC发病相关流行病学研究大多发表较早,文献年代早于HCV的发现,因此其真正发病率仍不明确。

​近期,代谢综合征相关危险因素如胰岛素抵抗、高血压、脂代谢紊乱与肥胖等,被认为是非酒精性脂肪肝、肝硬化和HCC的潜在病因。然而目前尚无研究对大量此类患者进行长期随访,故无法准确描述HCC发病率。

​血色素沉着症是HCC的另一大危险因素。与正常人群相比,此类患者患HCC的风险高出20倍[16]

​IV期原发性胆汁性肝硬化患者中HCC发病率基本与丙肝所致肝硬化的患者相当[17]

​在亚洲与非洲的部分地区,黄曲霉菌产的黄曲霉素B1是谷物、坚果和蔬菜中常见的污染物。黄曲霉素B1也是HBV携带者发生原发性肝癌的协同因素,将肿瘤风险提高至三倍[18]

​监控

(更多信息请参考PDQ总结: 肝细胞癌的筛查​一章。)

​诊断

​对于高HCC发病风险的人群,在筛查中若发现小于25px的病灶,无需进一步检查,因为此类病灶通常为肝硬化结节,而非HCC[19]。[ 证据等级:3iii​]建议每3月进行随访,检查方法同首次记录发现结节时所使用的方法。

​若有HCC危险因素的患者发现了直径大于25px的肝脏结节,需要明确诊断,鉴别诊断方法包括影像学、活检或两者联合使用。

​甲胎蛋白(AFP)水平

​AFP的敏感度与精确度均不足以用于诊断分析。肝内胆管癌与某些结肠癌肝转移患者均可出现AFP增高。发现肝内肿物伴AFP增高不一定提示HCC的存在。若AFP水平较高,可用于监测是否复发。

​诊断影像学

​对于患有肝硬化、肝病或存在其他HCC危险因素的患者,三期增强扫描研究(动态计算机断层成像[CT]或磁共振成像[MRI])可以用于诊断直径大于25px的结节是否为HCC。

​在动脉期,HCC较周围肝组织更为强化,因为肝脏的动脉血被不含对比剂的静脉血稀释,而HCC只含有动脉血。在静脉期,由于流经病灶的动脉血不再含有对比剂,而肝脏中门脉血液此时含有对比剂,故HCC的强化较周围组织低,称为HCC的静脉洗脱期。

​一次动态循环中先是动脉吸收再出现洗脱的特点对于直径1-3cm的HCC病灶非常具有特异性(95%-100%),具有诊断价值[20][21][22]。[ 证据等级:3ii​]这种情况下, HCC的诊断不再需要第二种影像学方法证明,甚至无需活检确诊[5][22][23]。[ 证据等级:3ii]

但如果使用第一种影像学方法,例如对比剂增强CT或MRI未能得出结论,则可使用其他方法辅助诊断HCC以提高敏感度(CT与MRI分别为33%-41%,两者联合使用时为76%),同时不降低诊断的特异性[21]

若两种影像学方法均无法区分大于1cm的结节性质,而患者又具有HCC的高危因素时(只有一种方法出现、或两者均未出现典型影像学特点),可以考虑肝活检[5][22]

​肝活检

​对于结节直径大于等于1cm的高风险患者,动态影像学(三期CT或MRI)无法确诊时,可行肝活检。

​自然病程与预后因素

​由于大多数患者得到治疗,早期肿瘤的自然病程尚不明确。然而早期有报道显示,在不接受任何特殊治疗的情况下,3年生存率为13%-21%[24][25]。目前,可以接受治愈性手术的患者比例仅占所有患者的10%-23%[26][27]。接受肝移植或肝切除的早期HCC患者的5年总生存率分别为44%-78%与27%-70%[28]

​晚期HCC的自然病程则相对明确。 未接受治疗的晚期患者存活时间通常少于6个月[29]。根据25项随机临床研究的结果,未接受治疗的情况下,患者的1年以及2年生存率分别为10%-72%与8-50%[7]

​与其他多数实体瘤患者不同的是,HCC患者的预后不仅取决于发现时的肿瘤分期,而且与肝功能储备息息相关。HCC患者的主要预后相关因素如下:

相关总结

​其他与成人原发性肝癌相关的PDQ总结请参考:

参考文献

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