背景

分期对NSCLC的治疗和预后具有重要意义。 进行初步诊断评估确定部位与原发及转移受累情况对于给予适当的治疗非常关键。

一般通过症状、体征、实验室检查或远处转移风险认知评估是否存在远处转移。如果初步评估提示转移或III期肿瘤患者考虑积极的局部或综合治疗,应进行其他检查例如骨扫描和颅脑计算机断层扫描(CT)/磁共振成像(MRI)。

分期对治疗选择有重要作用。疾病分期是很多临床因素和病理因素的综合结果[1]。在评估生存期结局报告时应注意临床分期与病理分期之间的区别。

进行疾病分期的依据包括:

病史。

体格检查。

常规实验室检查。

胸部X线检查。

胸部增强CT。

氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)。

用于获得组织标本的操作包括支气管镜、纵隔镜检查或前纵隔切开术。NSCLC的病理分期依据包括:

肿瘤检查。

手术切缘情况。

淋巴结。

预后与治疗决策基于以下一些因素:

病理类型。

肿瘤大小与部位。

胸膜受累情况。

手术切缘情况。

各站淋巴结的状态与位置。

肿瘤分级。

淋巴管浸润。

诊断时可根据疾病范围和治疗方法将NSCLC患者分为三组:

分期评估

纵隔淋巴结转移的评估

如需准确评估淋巴结情况以确定治疗方法,手术纵隔淋巴结分期是评估标准。

准确的纵隔淋巴结分期能够提供重要的预后信息。

证据(淋巴结情况):

CT扫描主要用于确定肿瘤大小。CT扫描可以向下延伸包括肝和肾上腺。胸部与上腹部MRI扫描并不优于CT扫描[4]

证据(CT扫描):

FDG-PET扫描逐渐普及,其应用于分期评估改变了纵隔淋巴结及远处转移的分期评估方法。

一些随机试验评估了FDG-PET扫描在可切除的NSCLC中的应用,就非治愈性开胸手术数量是否相对减少的结果不一。

虽然当前证据存在冲突,FDG-PET扫描可能识别无法通过手术切除、术前分期检查不能发现的转移灶证据,从而改善早期肺癌患者的结局。

证据(FDG-PET扫描):

决策分析发现FDG-PET扫描可能降低医疗总支出,因其能发现纵隔淋巴结或其他未检测到的转移灶CT假阴性患者[9][10][11]。。一些研究认为FDG-PET假阳性率很高,故FDG-PET阳性纵隔病变因省略纵隔镜而节省支出并不合理[9][10][11]。一项随机研究发现除常用分期之外增加FDG-PET检查显著减少开胸手术[12]。另一项随机研究评估了FDG-PET扫描对临床治疗的影响,发现FDG-PET扫描可提供分期相关信息,但并不显著减少开胸手术[13]

CT联合FDG-PET的敏感性与特异性均高于单行CT[14]

证据(CT/FDG-PET):

故对于临床上可切除的NSCLC患者,建议对胸部CT或FDG-PET结果阳性的最短径大于1cm的纵隔淋巴结行活检。而影像学上增大的纵隔淋巴结即便FDG-PET结果阴性,也不能完全排除活检可能。如果CT与FDG-PET结果不匹配,需要行纵隔镜检测纵隔淋巴结是否恶变。

脑转移的评估

有脑转移风险的患者可行CT或MRI扫描明确分期。一项研究的研究对象为332例可能可切除的NSCLC患者,这些患者并无神经系统症状,对这些患者肺癌术前随机分组,分别接受脑CT或MRI检查以判断有无隐藏的脑转移情况。MRI的术前检出率高于CT(P=0.069),从治疗前到术后12个月的总检出率约为7%[17]。 I期或II期患者的检出率为4%(200例患者中检出8例),但III期患者的检出率为11.4%(132例患者中检出15例)。MRI组脑转移的平均最大径显著小于CT组。目前尚不明确MRI的检出率较高能否改善预后。并非所有患者都能耐受MRI,对于不能耐受MRI的患者,可选择对比剂增强CT作为替代检查。

除脑转移之外的其他远处转移评估

大量非随机、前瞻性或回顾性研究发现FDG-PET扫描与常用影像学检查相比,对远处转移灶行分期具有更多诊断学优势,但标准的FDG-PET扫描亦有其局限性。FDG-PET扫描范围无法延伸至盆腔以下,故可能无法检测到下肢长骨的骨转移。因脑和泌尿系可有FDG-PET的代谢示踪剂累积,FDG-PET扫描对检测这些部位的转移亦不可靠[17]

新修订的国际肺癌分期系统

2010年美国癌症联合委员会(AJCC)与国际抗癌联盟2010年采纳了基于超过5,000例患者的临床数据库资料新修订的国际肺癌分期系统[18][19]。这些修订内容为不同患者群提供更大的预后特异性信息,但分期与预后之间的相关性早在PET被广泛应用前已经建立。

变化总结

目前建议该分期系统用于NSCLC、小细胞肺癌与肺类癌的分类[19]

T(原发肿瘤)分期定义修改如下:[19]

T1被细分为T1a(直径≤2cm)与T1b(直径>2-3cm)。

T2被细分为T2a(直径>3-5cm)与T2b(直径>5-7cm)。

原T2(直径>7cm)被重新分期为T3。

同一肺叶多发肿瘤结节由T4改为T3。

同侧肺不同肺叶多发肿瘤结节由M1改为T4。

N分期(区域淋巴结)无变更。但采用新的国际淋巴结位置图,重新划分淋巴结站点的解剖学界限。

M(远处转移)分期定义修改如下:

M1被细分为M1a与M1b。

恶性胸水与心包积液由T4改为M1a。

对侧肺有肿瘤结节的分期为M1a。

M1b指有远处转移。

表1. 分期分组比较:第6版与第7版的T、M分类与分期分组
表1. 分期分组比较:第6版与第7版的T、M分类与分期分组
第6版T/M定义(cm) 第7版T/M N0 N1 N2 N3
T=原发肿瘤;N0=无区域淋巴结转移;N1=同侧支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结与肺内淋巴结转移,包括直接侵犯;N2=同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移;N3=对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移;M=远处转移。
a 粗体字表示与第6版的相应TNM分类不同。
b 经允许摘自Goldstraw P, Ctrley J, Chansky K, et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours.J. Thorac Oncol2:706-14, 2007.
T1 (≤2) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (>2–3) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (≤5) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2 (>5–7) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2 (>7) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3侵犯 T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(同一肺叶结节) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(肿瘤浸润) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1(同侧肺) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
T4(胸腔积液) M1a IV IV IV IV
M1(对侧肺) M1a IV IV IV IV
M1(远处转移) M1b IV IV IV IV

AJCC分期分组与TNM定义

AJCC使用TNM分期系统对NSCLC分期[19]

表2. TNM隐匿性癌的分期定义
表2. TNM隐匿性癌的分期定义
分期 TNM 定义
a 经允许摘自AJCC: Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
隐匿癌 TX,N0,M0 TX=原发肿瘤无法评估,或痰或支气管灌洗液中找到恶性细胞,但影像学和支气管镜未发现肿瘤。
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。

表3. TNM 0期的定义
表3. TNM 0期的定义
分期 TNM 定义
a 经允许摘自AJCC: Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
0 Tis,N0,M0 Tis=原位癌。
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。

表4. TNM IA期的定义
表4. TNM IA期的定义
分期 TNM 定义 说明
a 经允许摘自AJCC: Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
b 如果任意大小的肿瘤出现少见的表浅扩散,侵犯局限于支气管壁,可能向近端延伸到主支气管,亦被分类为T1a。
IA T1a,N0,M0 T1a=肿瘤最大径≤2cm,被肺或脏层胸膜包绕,支气管镜检查无侵及叶支气管近端的证据(未侵主支气管)b
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。
T1b,N0,M0 T1b=肿瘤最大径>2cm但≤3cm,被肺或脏层胸膜包绕,支气管镜检查无侵及叶支气管近端的证据(未侵主支气管)b
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。

表5. TNM IB期的定义​
表5. TNM IB期的定义​
分期 TNM 定义 说明
a 经允许摘自AJCC: Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
b 如果任意大小的肿瘤出现少见的表浅扩散,侵犯局限于支气管壁,可能向近端延伸到主支气管,亦被分类为T1a。
IB T2a,N0,M0 T2a=肿瘤最大径>3cm但≤5cm,或肿瘤具有下列特征:侵犯主支气管,但距隆突远端≥2cm,侵犯脏层胸膜(PL1或PL2),或伴肺不张或阻塞性肺炎波及肺门区域,但未累及一侧全肺。
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。

表6. TNM IIA期的定义
表6. TNM IIA期的定义 非小细胞肺癌的治疗–专业版 (PDQ®)
背景

分期对NSCLC的治疗和预后具有重要意义。 进行初步诊断评估确定部位与原发及转移受累情况对于给予适当的治疗非常关键。

一般通过症状、体征、实验室检查或远处转移风险认知评估是否存在远处转移。如果初步评估提示转移或III期肿瘤患者考虑积极的局部或综合治疗,应进行其他检查例如骨扫描和颅脑计算机断层扫描(CT)/磁共振成像(MRI)。

分期对治疗选择有重要作用。疾病分期是很多临床因素和病理因素的综合结果[1]。在评估生存期结局报告时应注意临床分期与病理分期之间的区别。

进行疾病分期的依据包括:

病史。

体格检查。

常规实验室检查。

胸部X线检查。

胸部增强CT。

氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)。

用于获得组织标本的操作包括支气管镜、纵隔镜检查或前纵隔切开术。NSCLC的病理分期依据包括:

肿瘤检查。

手术切缘情况。

淋巴结。

预后与治疗决策基于以下一些因素:

病理类型。

肿瘤大小与部位。

胸膜受累情况。

手术切缘情况。

各站淋巴结的状态与位置。

肿瘤分级。

淋巴管浸润。

诊断时可根据疾病范围和治疗方法将NSCLC患者分为三组:

分期评估

纵隔淋巴结转移的评估

如需准确评估淋巴结情况以确定治疗方法,手术纵隔淋巴结分期是评估标准。

准确的纵隔淋巴结分期能够提供重要的预后信息。

证据(淋巴结情况):

CT扫描主要用于确定肿瘤大小。CT扫描可以向下延伸包括肝和肾上腺。胸部与上腹部MRI扫描并不优于CT扫描[4]

证据(CT扫描):

FDG-PET扫描逐渐普及,其应用于分期评估改变了纵隔淋巴结及远处转移的分期评估方法。

一些随机试验评估了FDG-PET扫描在可切除的NSCLC中的应用,就非治愈性开胸手术数量是否相对减少的结果不一。

虽然当前证据存在冲突,FDG-PET扫描可能识别无法通过手术切除、术前分期检查不能发现的转移灶证据,从而改善早期肺癌患者的结局。

证据(FDG-PET扫描):

决策分析发现FDG-PET扫描可能降低医疗总支出,因其能发现纵隔淋巴结或其他未检测到的转移灶CT假阴性患者[9][10][11]。。一些研究认为FDG-PET假阳性率很高,故FDG-PET阳性纵隔病变因省略纵隔镜而节省支出并不合理[9][10][11]。一项随机研究发现除常用分期之外增加FDG-PET检查显著减少开胸手术[12]。另一项随机研究评估了FDG-PET扫描对临床治疗的影响,发现FDG-PET扫描可提供分期相关信息,但并不显著减少开胸手术[13]

CT联合FDG-PET的敏感性与特异性均高于单行CT[14]

证据(CT/FDG-PET):

故对于临床上可切除的NSCLC患者,建议对胸部CT或FDG-PET结果阳性的最短径大于1cm的纵隔淋巴结行活检。而影像学上增大的纵隔淋巴结即便FDG-PET结果阴性,也不能完全排除活检可能。如果CT与FDG-PET结果不匹配,需要行纵隔镜检测纵隔淋巴结是否恶变。

脑转移的评估

有脑转移风险的患者可行CT或MRI扫描明确分期。一项研究的研究对象为332例可能可切除的NSCLC患者,这些患者并无神经系统症状,对这些患者肺癌术前随机分组,分别接受脑CT或MRI检查以判断有无隐藏的脑转移情况。MRI的术前检出率高于CT(P=0.069),从治疗前到术后12个月的总检出率约为7%[17]。 I期或II期患者的检出率为4%(200例患者中检出8例),但III期患者的检出率为11.4%(132例患者中检出15例)。MRI组脑转移的平均最大径显著小于CT组。目前尚不明确MRI的检出率较高能否改善预后。并非所有患者都能耐受MRI,对于不能耐受MRI的患者,可选择对比剂增强CT作为替代检查。

除脑转移之外的其他远处转移评估

大量非随机、前瞻性或回顾性研究发现FDG-PET扫描与常用影像学检查相比,对远处转移灶行分期具有更多诊断学优势,但标准的FDG-PET扫描亦有其局限性。FDG-PET扫描范围无法延伸至盆腔以下,故可能无法检测到下肢长骨的骨转移。因脑和泌尿系可有FDG-PET的代谢示踪剂累积,FDG-PET扫描对检测这些部位的转移亦不可靠[17]

新修订的国际肺癌分期系统

2010年美国癌症联合委员会(AJCC)与国际抗癌联盟2010年采纳了基于超过5,000例患者的临床数据库资料新修订的国际肺癌分期系统[18][19]。这些修订内容为不同患者群提供更大的预后特异性信息,但分期与预后之间的相关性早在PET被广泛应用前已经建立。

变化总结

目前建议该分期系统用于NSCLC、小细胞肺癌与肺类癌的分类[19]

T(原发肿瘤)分期定义修改如下:[19]

T1被细分为T1a(直径≤2cm)与T1b(直径>2-3cm)。

T2被细分为T2a(直径>3-5cm)与T2b(直径>5-7cm)。

原T2(直径>7cm)被重新分期为T3。

同一肺叶多发肿瘤结节由T4改为T3。

同侧肺不同肺叶多发肿瘤结节由M1改为T4。

N分期(区域淋巴结)无变更。但采用新的国际淋巴结位置图,重新划分淋巴结站点的解剖学界限。

M(远处转移)分期定义修改如下:

M1被细分为M1a与M1b。

恶性胸水与心包积液由T4改为M1a。

对侧肺有肿瘤结节的分期为M1a。

M1b指有远处转移。

表1. 分期分组比较:第6版与第7版的T、M分类与分期分组
分期 TNM 定义 说明
a 经允许摘自AJCC: Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
b 如果任意大小的肿瘤出现异常的表浅扩散,侵犯局限于支气管壁,可能向近端延伸到主支气管,亦被分类为T1a。
IIA T2b,N0,M0 T2b=肿瘤最大径>5cm但≤7cm,或肿瘤具有下列特征:侵犯主支气管,但距隆突远端≥2cm,侵犯脏层胸膜(PL1或PL2),或伴肺不张或阻塞性肺炎波及肺门区域,但未累及一侧全肺。
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。
T1a,N1,M0 T1a=肿瘤最大径≤2cm,被肺或脏层胸膜包绕,支气管镜检查无侵及叶支气管近端的证据(未侵主支气管)。b
N1=同侧支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结与肺内淋巴结转移,包括直接侵犯。
M0=无远处转移。
T1b,N1,M0 T1b=肿瘤最大径>2cm但≤3cm,被肺或脏层胸膜包绕,支气管镜检查无侵及叶支气管近端的证据(未侵主支气管)。b
N1=同侧支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结与肺内淋巴结转移,包括直接侵犯。
M0=无远处转移。
T2a,N1,M0 T2a=肿瘤最大径>3cm但≤5cm,或肿瘤具有下列特征:侵犯主支气管,但距隆突远端≥2cm,侵犯脏层胸膜(PL1或PL2),或伴肺不张或阻塞性肺炎波及肺门区域,但未累及一侧全肺。
N1=同侧支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结与肺内淋巴结转移,包括直接侵犯。
表1. 分期分组比较:第6版与第7版的T、M分类与分期分组
第6版T/M定义(cm) 第7版T/M N0 N1 N2 N3
T=原发肿瘤;N0=无区域淋巴结转移;N1=同侧支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结与肺内淋巴结转移,包括直接侵犯;N2=同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移;N3=对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移;M=远处转移。
a 粗体字表示与第6版的相应TNM分类不同。
b 经允许摘自Goldstraw P, Ctrley J, Chansky K, et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours.J. Thorac Oncol2:706-14, 2007.
T1 (≤2) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (>2–3) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (≤5) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2 (>5–7) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2 (>7) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3侵犯 T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(同一肺叶结节) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(肿瘤浸润) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1(同侧肺) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
T4(胸腔积液) M1a IV IV IV IV
M1(对侧肺) M1a IV IV IV IV
M1(远处转移) M1b IV IV IV IV

AJCC分期分组与TNM定义

AJCC使用TNM分期系统对NSCLC分期[19]

表2. TNM隐匿性癌的分期定义
表2. TNM隐匿性癌的分期定义
分期 TNM 定义
a 经允许摘自AJCC: Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
隐匿癌 TX,N0,M0 TX=原发肿瘤无法评估,或痰或支气管灌洗液中找到恶性细胞,但影像学和支气管镜未发现肿瘤。
N0=无区域淋巴结转移。
M0=无远处转移。

表3. TNM 0期的定义
表3. TNM 0期的定义
分期 TNM 定义