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IIIA期NSCLC的治疗

IIIA期NSCLC​患者群具有较大的异质性。患者可能有同侧转移、纵膈淋巴结转移、可能切除的T3期肿瘤侵及胸壁、或纵膈受累、支气管周围或肺门淋巴结转移(N1)。肿瘤表现从有镜下转移的可切除肿瘤到淋巴结转移到有多站淋巴结受累的不可切除的较大肿瘤病变。

预后:

IIIA-N2期患者的5年总生存率为10%-15%,但存在较大纵膈受累(即胸片可见病变)的患者5年生存率为2%-5%。III期NSCLC患者可选的主要治疗方式包括放疗、化疗、手术及联合治疗,具体选择取决于临床情况。

根据肿瘤部位与是否可切除选择治疗方法。

IIIA N2期NSCLC切除术后或可切除肿瘤的标准治疗选择

尽管经过细致的术前分期,仍发现一些患者在开胸手术时有纵膈N2淋巴结转移。

切除术后/可切除肿瘤的标准治疗选择包括:

多数证据表明术后顺铂联合化疗显著改善隐匿性N2期NSCLC切除术后患者的生存。手术与化疗之间的先后顺序及术后放疗对可切除NSCLC患者的获益风险特征仍待评估。

手术

如果完全切除肿瘤与淋巴结具可行性,此类患者可获益于手术及术后化疗。目前证据表明可切除的I、II或IIIA期NSCLC患者中,行肺癌切除术联合同侧完全纵膈淋巴结清扫术(CMLND)的患者生存率轻中度优于行切除术加淋巴结活检术的患者[1]。[ 证据等级:1iiA​]

证据(手术):

证据局限性(手术):

局灶性与局部NSCLC患者行手术的有效性结论受限于迄今参与人数较少和试验的潜在方法学缺陷。

新辅助治疗

一些临床试验研究了术前化疗对III-N2期NSCLC患者的作用。术前(新辅助)化疗的潜在获益包括:

减少肿瘤体积 ,利于手术切除。

早期根治微转移灶。

提高患者的耐受性。

证据(新辅助化疗):

辅助治疗

IIIA期NSCLC完全切除术后患者可能受益于术后含顺铂化疗[6]。[ 证据等级:1iiA​]

证据(辅助化疗):

随机对照临床试验证据表明如手术中意外发现IIIA期NSCLC,完全切除术后行化疗延长生存时间。

一些随机对照临床试验与荟萃分析评估了术后化疗对I、II、IIIA期NSCLC患者的作用[6][7][8][9][10][11][12]

证据(辅助放化疗):

有研究评估了术后(辅助)放疗(PORT)的意义[14]。虽然一些研究认为PORT可改善淋巴结阳性术后患者的局部控制,但PORT是否改善患者生存目前仍有争议。胸部PORT的最佳剂量尚不明确。多数研究的剂量为30Gy-60Gy,通常分割为2Gy-2.5Gy[14]

加拿大国家癌症研究所与组间研究JBR.10( NCT00002583​)发现,符合下列任一条件的仔细选择后的患者行PORT可降低局部复发率:[13]

多站淋巴结受累。

包膜外肿瘤侵犯。

临近切缘或切缘镜下阳性。

证据(辅助放疗):

来自一项大型荟萃分析、多项随机临床试验的子集分析和一项大型人群研究的证据表明PORT可能降低局部复发。这些研究中关于PORT对OS影响的结果并不一致。

IIIA-N2期患者可获益于PORT,PORT对早期NSCLC的作用仍待III期临床试验阐明。需行进一步分析判断是否可随着技术进步、目标病变体积更明确和放疗射野中心脏受累体积更小而变化[8]

不可切除IIIA-N2期NSCLC的标准治疗选择

不可切除NSCLC患者的标准治疗选择包括:

放疗

单独放疗,化疗后放疗与放疗联合化疗可能有益于局部晚期不可切除III期NSCLC患者。

预后:

传统剂量放疗与分割放疗(每日每次1.8-2.0Gy,6-7周总量60-70Gy)使得患者的长期生存获益5%-10%,结果可复制,且明显缓解症状[19]

证据(放疗治疗局部晚期不可切除肿瘤):

虽然不可切除IIIA期肿瘤患者可能获益于放疗,但因存在局部与全身复发,故长期效果总体较差。

放疗可缓解NSCLC患者的局部受累症状,例如:

气管、食管或支气管压迫。

疼痛。

声带麻痹。

咯血。

上腔静脉综合征。

有时可用经支气管镜激光治疗和(或)近距离放射治疗缓解近端梗阻性病变[21]

证据(放疗作为姑息疗法):

放化疗

前瞻性随机临床试验与荟萃分析评估了序贯放化疗与同步放化疗的效果。总体上,同步治疗的生存获益最大,但毒性反应发生率亦增高。

含铂类同步放化疗可能改善局部晚期NSCLC患者的生存。但当前数据不足以准确评估治疗潜在获益程度,以及最优化疗方案[29]

证据(放化疗):

两项随机试验(包括 RTOG-9410​)与一项荟萃分析的结果表明同步放化疗的生存获益优于序贯化放疗,尽管毒性反应发生率也增加[32][33][34][35]。[ 证据等级:1iiA]

证据(同步与序贯放化疗):

上沟瘤的标准治疗选择(T3,N0或N1,M0)

上沟瘤的标准治疗选择包括:

上沟部位NSCLC常称为Pancoast瘤,占总NSCLC的比例不足5%[37][38]。上沟瘤通常起源于肺尖部,其治疗具挑战性,因其临近胸廓入口处器官。该部位的肿瘤可能侵及壁层胸膜、胸壁、臂丛、锁骨下静脉、星状神经节和临近的椎体。但Pancoast瘤可能治愈,尤其是T3,N0期肿瘤。

不良的预后因素包括有纵隔淋巴结转移(N2期)、脊柱或锁骨下静脉受累(T4期)与切除受限(R1或R2)。

单独放疗

尽管放疗是Pancoast瘤治疗方法的一部分,已发表的病例分析所用的放疗剂量、方法和分期差别较大,故很难判断其有效性[37][38]

预后:

对仅有临床分期的患者行放疗的小规模回顾性病例分析结果显示5年生存率为0%-40%,生存率与T分期、总放疗剂量和其他预后因素相关。诱导放疗与整块切除可能治愈该病。

证据(放疗):

手术

证据(手术):

放化疗

证据(放化疗):

侵及胸壁肿瘤(T3,N0或N1,M0)的标准治疗选择

侵及胸壁肿瘤的标准治疗选择包括:

一些直接侵及胸壁的大肿块原发肿瘤患者行手术完全切除肿瘤后可长期生存。包括胸壁切除术在内的根治性手术5年生存率可达50%。

证据(根治性手术):

对于切缘不明的患者,推荐辅助化疗,必要时也可选放疗。不完全切除和纵隔淋巴结受累的患者生存率较低。已有研究评估了综合治疗的效果以提高完全切除几率。

处于临床评估阶段的治疗选择

处于临床评估阶段的治疗选择包括:

目前开展的临床试验

现招募 IIIA期非小细胞肺癌​患者的美国临床试验请参见美国NCI癌症临床试验列表,可根据部位、药物、干预或其他标准进行筛选。

NCI网站提供关于临床试验的基本信息。 

参考文献

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